第二章 高血脂 (1)
（一）高脂血症治疗原则
1．根据血脂异常的类型结合血脂水平及是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，进行全面评价， 决定调脂方案，分层达标，将血脂控制在合适的靶目标水平。
2．综合处理各种心脑血管危险因素，防治心脑肾血管粥样硬化事件。
3．因为高血脂与饮食和生活方式有着密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。《中国成人血脂异常防治指南2007》指出，无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
4．提高生存率和生活质量。
5．选择合适的调脂药物，需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。
（二）开始治疗的标准及目标
在进行药物调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。调脂治疗的主要目的是防治动脉粥样硬化性心血管病，因此，在治疗前需要评估心血管病的危险。根据心血管病的综合危险因素决定开始干预的切入点和干预的强度，不同的危险人群开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的目标值有很大的不同。
（三）调脂药物分类
调脂药物的种类很多，目前临床上应用的调脂药物主要有他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制药、树脂类等，其中最为常用的是他汀类。
1．他汀类调脂药
他汀类具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体，加速血浆LDL的分解代谢的作用，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC，LDL-C和apoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。他汀类被认为是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。
国内已上市的他汀类药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀。另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分。其中，阿托伐他汀应用最广，可用于心绞痛、非致死性心肌梗死、冠心病心衰、致死或非致死性脑卒中、某些类型的心脏手术及糖尿病。
（1）洛伐他丁（美降之）：能显著降低低密度脂蛋白，轻中度降低胆固醇，服用2周后即可见效，最大疗效出现于4～6周。适用于除纯合子型高胆固醇血症以外的任何高胆固醇血症，包括以血清总胆固醇水平升高为主的混合型高脂血症。一般从每日20mg开始，对轻至中度高胆固醇血症可从每日40mg开始，最大剂量每日80mg。
（2）辛伐他丁（舒降脂）：降低血胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油水平，增高高密度脂蛋白水平。适用于高胆固醇血症和混合型高脂血症、冠心病和缺血性脑卒中的防治。口服，10～20mg，每日1次，晚餐时服用。高危患者，可从20mg，甚至40mg开始，每日1次。剂量可按需要调整，一般以不超过40mg为安全，最大剂量不超过每日80mg。
（3）普伐他汀（帕伐他丁）：适用于高胆固醇血症和混合型高脂血症、冠心病和缺血性脑卒中的防治。用法用量：口服，10～20mg（一般从20mg开始），每日临睡前服用。剂量可按需要调整，但最大剂量不超过每日40mg。
（4）氟伐他汀（来适可）：为第一个人工合成的开环他汀类药，适用于高胆固醇血症和混合型高脂血症、冠心病和缺血性脑卒中的防治。用法用量：成人常用量，口服，20～40mg，每日1次，临睡前服用。剂量可按需要调整，但最大剂量不超过每日80mg。
（5）阿托伐他汀（阿伐他丁、阿乐）：使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平降低，中度降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平。
①用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；②冠心病和脑中风的防治。用法用量：初始剂量口服一般为10mg，每日1次，必要时4周后可增加剂量，最高剂量每日80mg。
大多数人都可以耐受他汀类药物。其不良反应包括头痛、失眠、抑郁，以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状，但通常较轻且短暂。有极少数（0.5%～2.0%）病例发生转氨酶升高。横纹肌溶解是他汀类药物最危险的不良反应。当联合应用多种药物时，发生上述肌肉不良反应的概率大增，应引起高度重视。为了避免上述不良反应的发生，在开始应用他汀类药物时，要检测转氨酶（ALT，AST）和肌酸激酶（CK），治疗期间定期监测复查。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。
他汀类药物随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增多，因此不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。很少有他汀类药物能将LDL-C水平降到＜1.8mmol/L。因此，增加他汀类药物剂量的强化降脂，不是调脂提高疗效的唯一方法，也不是最好的方法。目前我国他汀类药物的应用存在不足、不规范的问题。
2．贝特类调脂药
贝特类药物亦称苯氧芳酸类药物，主要适用于TG升高为主的患者。本类药物能够增强脂蛋白酶的作用，使血中富含胆固醇（TG）的乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）加速降解，降低血中TG水平，提高HDL-C水平。常用剂量可使TG降低40%～50%，HDL-C升高20%。对轻中度升高的LDL-C也能有所下降。
（1）非诺贝特（力平脂）：降低血低密度脂蛋白、胆固醇和三酰甘油；还使载脂蛋白A1和A11生成增加，从而增高高密度脂蛋白。适用于高脂血症，尤其是高三酰甘油血症、混合型高脂血症。用法用量：口服。①普通片（胶囊）：每次0.1g，每日3次，维持量每次0.1g，每日1～3次；②微粒型：每次0.2g，每日1次；③微粒型片剂：每次0.16g，每日1次。
（2）苯扎贝特（必降脂）：本药降低血三酰甘油的作用比降低血胆固醇为强，也使高密度脂蛋白升高。适用于高三酰甘油血症、高胆固醇血症、混合型高脂血症。用法用量：口服。①苯扎贝特片：每次200～400mg，每日3次。疗效佳者维持量可为每次400mg，每日2次。肾功能障碍时按肌酐清除率调整剂量。②苯扎贝特缓释片：每次400mg，每日1次，肾功能障碍时减为每日或隔日200mg。
（3）吉非罗齐（诺衡）：能降低血三酰甘油而增高高密度脂蛋白浓度，能轻度降低血低密度脂蛋白浓度。适用于严重高脂蛋白血症、冠心病危险性大而饮食控制、减轻体重等治疗无效者。疗效不明显时应及时停药。口服：成人常用量每次300～600mg，每日2次，早餐及晚餐前30min服用。
此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药物时也须监测肝酶与肌酶，以确保安全。
3．烟酸
烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝中VLDL合成和分泌有关。
烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不良作用。烟酸缓释片常用量为每次1～2g，每日1次。一般临床上建议，开始用量为每次0.375～0.5g，睡前服用；4周后增量至每日1g，逐渐增至最大剂量每日2g。烟酸可使TC降低5%～20%，LDL-C降低5%～25%，TG降低20%～50%，HDL-C升高15%～35%。适用于高三酰甘油血症，低高密度脂蛋白胆固醇血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。
烟酸常见的不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；溃疡病、肝损伤和高尿酸血症患者不建议应用该类药物。
4．胆固醇吸收抑制药
胆固醇吸收抑制药“依折麦布”口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。
常用剂量为每日10mg，可使LDL-C降低约18%，与他汀类药物合用对LDL-C，HDL-C和TG的作用进一步增强。该药的不良反应为头痛和恶心，不宜与考来烯胺合用，必须合用时须在服用考来烯胺前2h或后4h服此药。
5．胆酸螯合剂
