第二章 高血脂 (2)
胆酸螯合剂主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸（在肝由胆固醇合成）呈不可逆结合，因而阻止胆酸及其代谢产物被重吸收，促进胆酸随大便排出体外，加速血液中LDL-C清除，结果使血清LDL-C水平降低。胆酸螯合剂可使TC降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%，HDL-C升高3%～5%，对TG无降低作用甚或稍有升高。
常用的胆酸螯合剂有考来烯胺（每日4～16g，分3次服用）、考来替泊（每日5～20g，分3次服用）。胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为TG＞4.52mmol/L（400mg/dl）；当TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）时也不建议应用该类药物。
6．其他调脂药
（1）普罗布考：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，而HDL-C也明显降低（可达25%）。主要适用于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。普罗布考尚有抗氧化作用。常用剂量为每次0.5g，每日2次。常见的不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等。
（2）(-3脂肪酸：为长链多不饱和脂肪酸，主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），二者为深海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。(-3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为每日2～4g时，可使TG下降25%～30%。主要用于高三酰甘油血症；可以与贝特类合用治疗严重高三酰甘油血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。(-3脂肪酸还有降低血压、抑制抗血小板聚集和炎症的作用，改善血管反应性。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用。(-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯）中的二十碳五烯酸（EPA）＋二十二碳六烯酸（DHA）含量应＞85%，否则达不到临床调脂效果。(-3脂肪酸制剂的常用剂量为每次0.5～1g，每日3次。近来还发现(-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用。
该类制剂的不良反应不常见，有2%～3%服药后出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘。
（四）降脂药物的选择
调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型及程度、患者疾病种类、危险因子、药物的作用机制、不良反应以及调脂治疗的目标来选择用药。
1．高胆固醇血症
首选他汀类药物。常用剂量为瑞舒伐他汀每日5～10mg，阿托伐他汀每日10～80mg，辛伐他汀每日5～40mg，普伐他汀每日5～40mg，洛伐他汀每日10～80mg，氟伐他汀每日20～80mg，血脂康每日0.3～0.6g。
2．混合型高脂血症
（1）TG升高，但＜3.4～4.5mmol/L（300～400mg/dl），而TC或LDL-C很高，则首选他汀类。他汀类既有强力降低TC及LDL-C作用，也有轻度降低TG作用。对于心血管病的高危或极高危患者伴显著的LDL-C水平，单纯增加他汀类剂量仍可能难以达标，可联合标准剂量他汀与依折麦布、胆酸螯合剂或烟酸，进一步改善LDL-C的达标率。
（2）TG显著升高，＞5.65mmol/L（500mg/dl），TC或LDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类，降低TG，升高HDL-C。严重高TG患者若伴有冠心病通常需要联合他汀类和贝特类，或他汀类与烟酸类。
（3）TC或LDL-C、TG均升高：他汀类或者贝特类都可以。
3．高三酰甘油血症
首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重、减少饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/dl）以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L（150mg/dl）以下。
4．低高密度脂蛋白血症
他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具有升高HDL-C作用。药物升高HDL-C最明显的为烟酸，可高达20%～30%，贝特类升高为20%，他汀类一般在10%左右。所以可根据患者血脂异常类型、病人危险程度来选择调脂药物。
（五）调脂药物的联合应用
为了强化降脂效果并降低不良反应的发生率，不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。因为他汀类药物作用肯定、不良反应小，故临床上联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。特别是对于高危和极高危患者，同时降低不良反应的发生率，不同类别调脂药物的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应、可降低总病死率以及有调脂外的多效性作用，联合调脂方案多由他汀类与另一种调脂药组成。但用药的具体方法应在医生指导下进行。
1．他汀类药物与依折麦布
依折麦布与低剂量他汀类联合用药使降脂疗效大大提高，达到高剂量他汀类药物的效果，但无大剂量他汀类药物发生不良反应的风险。因此，在大剂量使用他汀类药物仍不能达标时，加用依折麦布不失为最佳选择。每日10mg他汀类药物与依折麦布联合应用，降低LDL-C的作用与每日80mg他汀类药物相当。降脂达标率由单用他汀类的19%提高到合用的72%，但不增加肝毒性、肌病和横纹肌溶解的发生，是提高LDL-C达标率的有效方法。
2．他汀类与贝特类药物
此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者，适合治疗有致动脉粥样硬化危险的血脂异常，尤其是糖尿病和代谢综合征伴有的血脂异常。合用时发生不良反应的机会增多，因此应高度重视安全性，开始合用时宜用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，并密切监测ALT、AST和CK。
3．他汀类与烟酸类药物
在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，可显著升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），而不发生严重的不良反应。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的临床观察证实其疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。但由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度可能有增加肌病的危险，同样需要监测。
4．他汀类与(-3 脂肪酸
可用于治疗混合型高脂血症。服用较大剂量的(-3脂肪酸增加出血危险和热量摄入，不利于长期应用。
5．他汀类药物与胆酸螯合剂
两药合用有协同降低血清LDL-C水平的作用。他汀类药物与胆酸螯合剂合用并不增加其各自的不良反应，且可因减少用药剂量而降低发生不良反应的风险。由于胆酸螯合剂服用的一些不便，此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。
（六）糖尿病合并高脂血症的治疗
糖尿病高脂血症的治疗原则与非糖尿病人群的高脂血症相同。但良好地控制血糖是治疗糖尿病高脂血症的基础，例如2型糖尿病病人经适量胰岛素治疗后，24h血中TG即可降至正常水平，VLDL亦逐步下降，HDL开始上升。糖尿病高脂蛋白血症治疗除控制糖尿病外，可给予饮食治疗和药物治疗。
1．吉非罗齐（诺衡）
是治疗糖尿病伴高脂血症中LDL升高、LDL-C下降和TG升高的首选用药。服药后可分别降低VLDL 30%～50%，LDL10%～20%，TG 35%～50%，并升高HDL 10%左右。国外研究还显示，其可降低冠心病发病率约30%。
2．苯扎贝特（必降脂）
主要降低VLDL及升高HDL水平，亦可降低LDL及TG，同时可抑制血小板凝集功能，降低血液黏度，并可改善糖尿病病人的糖耐量，故适用于糖尿病病人并发各型高脂血症者。
3．非诺贝特（力平脂）
主要作用是通过增加VLDL的降解、抑制其合成来降低VLDL，可迅速降低TG水平，升高HDL约10%，是糖尿病并发TG升高的首选药物。主要不良反应是肝、肾功能的轻度损害，停药后缓解，但停药后脂蛋白水平反跳明显。目前已有微粒化非诺贝特应用于临床。
4．洛伐他汀（美降之）和辛伐他汀（舒降之）
此类药可明显降低糖尿病患者血中VLDL、LDL及TG水平，其中LDL-C降低可达50%～60%，但其降TG的能力稍弱于非诺贝特。此类药已被证实有很高的安全性，对糖耐量无影响，因此，可作为糖尿病非TG为主的高脂血症的首选用药。
5．血脂康
由中药经红曲中提炼，以洛伐他汀为主并含多种不饱和脂肪酸及氨基酸的药物，常用药量为每次0.6g，每日2次，或每次1.2g，每日1次，其降脂作用除洛伐他汀外，还有降低不饱和脂肪酸的作用。目前国内的资料显示，血脂康可降低TG、总胆固醇约20%，降低LDL水平20%～30%。并可升高载脂蛋白Β及A，对血糖、肾功能无不良影响。
除此三种降脂药外，还有烟酸、树脂类降脂药如考来烯胺（消胆胺）、降胆宁等，其中烟酸因其可降低糖耐量，影响血尿酸水平，而很少用于糖尿病高脂血症患者。树脂类因其疗效与剂量相关，大剂量时不良反应较大，故目前亦较少在临床上使用。但其价格相对经济，可用于轻症糖尿病仅有LDL升高及TG增高的病人。
