第五章 “三高”的转归及危害
（一）脑卒中 (1)
1．概念和分类
脑卒中又称“脑血管意外”“脑血管事件”“中风”。由于这类疾病发生突然、变化迅速，故谓之“脑卒中”。我国是脑血管病的高发国家。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。近年统计表明，我国脑血管病在死因中居第二位，仅次于恶性肿瘤。流行病学调查表明，我国脑卒中发病率为120～180/10万，病死率为60～120/10万，以此类推，我国每年新发病例为130万～150万，每年死于脑卒中者近100万，患病人数为500万～600万人，幸存者中约34%不同程度丧失劳动能力，重度致残者占40%以上。
脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑血管病占脑卒中总数的60%～70%，包括短暂性脑缺血发作、脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死等，通常是由于脑动脉硬化导致血管栓塞，或者血管内斑块脱落导致血管梗阻，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生的脑细胞坏死出现神经系统症状和体征。出血性脑血管病占脑卒中病例的30%～40%，根据出血部位的不同分为脑出血和蛛网膜下腔出血。
2．危险因素
（1）动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是一种主要侵害大、中动脉，使血管内膜增厚、变硬、管腔狭窄的疾病。它虽然进展缓慢，但最终会导致血管腔过分狭窄，局部供血不足或中断，或者在局部继发血栓而引起心肌梗死、脑卒中、远端肢体缺血坏死，甚至猝死。
（2）高脂血症：极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和胆固醇是引起动脉粥样硬化的最主要的血脂成分，以上成分的升高容易导致脑卒中的发生，高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白，它的降低同样可以导致脑卒中。
（3）高血压：无论是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中，高血压都是其排在第一位的危险因素，其中，出血性卒中的患者有高血压病者占83%以上。长期高血压，可导致小动脉管壁发生病变，管腔变硬，内膜增厚，当脑血管管腔狭窄或闭塞时，可使脑组织缺血、缺氧而发生脑血栓形成。高血压还可引起细小动脉壁透明样变性，纤维素样坏死，进而形成微小动脉瘤，当血压骤升时，可使这种已经变硬脆弱的血管破裂出血，而发生脑出血。
（4）糖尿病：脑卒中的第二个危险因素是糖尿病。糖尿病患者由于糖和脂肪的代谢紊乱，使动脉粥样硬化发生速度加快、病变加重，并可以导致微血管壁损伤和功能障碍，因此，脑卒中的发生率要比没有糖尿病者高出许多倍。糖尿病引起的脑卒中的主要原因是脑血栓形成。另外，糖尿病是终身疾病，它的最主要的并发症就是脑血管病。
（5）肥胖：肥胖者多伴有内分泌紊乱，血中胆固醇、三酰甘油含量增高，高密度脂蛋白降低，容易发生动脉硬化。此外，肥胖者又易引起糖尿病、冠心病和高血压等疾病，这些都是脑血管病的危险因素。大量临床观察认为，肥胖者发生脑血管病的机会比一般人多40%，而且一旦发生，其死亡率要比一般人高2倍。
（6）心脏疾病：尤其是风湿性心脏病、房颤、冠心病等，如果是由于心脏类疾病产生了小栓子，当有小栓子脱落的时候，最易引发脑卒中。
（7）年龄和性别：脑卒中的发病率随年龄的增长而迅速上升，特别在40岁以后，年龄每增长10岁，发病人数就成倍增长。这主要是因为随着年龄的增长，动脉粥样硬化的程度也在逐渐地加重，而动脉粥样硬化是发生脑卒中的主要原因。但近些年发现，脑卒中的发病有年轻化趋势，不可忽视。从性别的角度来讲，一般来说女性脑卒中发病率要低于男性，其比例约为1∶1.5。
（8）遗传：一般来讲，家族遗传性的发病因素多见，如果父母、兄弟姐妹中有脑卒中的患者，则本人患病的可能性也比一般人大，这不只是因为有遗传的基因，还在于一般家族的生活习惯类似，易导致脑卒中的生活因素也很重要。
（9）生活习惯不良：如吸烟、酗酒、运动少、肥胖、喜食肥肉、脾气急躁、情绪紧张者，也较易发生卒中。其中肥胖与超重者均易发生缺血性卒中，与出血性卒中无关。
（10）血液流变学紊乱：纤维蛋白原水平的增高是缺血性卒中的主要危险因素，特别是全血黏度增加时脑血流量下降，加之血管狭窄甚至阻塞，易引发脑卒中、心肌梗死等突发性病变。另外，血小板聚集度增高等也是发生脑血管病的危险因素。
3．脑卒中发作先兆
脑卒中是由突然发生的脑组织的局部供血障碍所引起的神经功能失调的疾病。很多脑血管病患者在发病前数小时或1～2d，会出现一些先兆症状，如果能在此时及时识别，进行处理，包括让患者保持安静，避免紧张，并送往医院救治，往往对预后十分重要。
（1）肢体麻木：面、舌、唇或肢体麻木，阵发麻感、蚁走感、烧灼感等；双侧身体对冷热温度感觉不同，或疼痛感减退甚至丧失等。有的患者还可表现为突然倒地但无意识障碍，可以自行站起并行走。
（2）面部功能障碍：突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字、吞咽困难。对于年龄在40岁以上的中年人来说，如果经常伴有头痛、眩晕、头重脚轻、舌头发胀等症状，而且有高血压、血脂异常、糖尿病或脑动脉硬化等疾病史时，应多加注意，警惕脑卒中的发生。
（3）语言障碍：语言含糊、说话吐字不清或理解语言困难，甚至不会说话，伴有吞咽困难，持续时间比较短，最长不超过24h，也要引起足够的重视。
（4）视物模糊：视物不清，单眼或双眼黑矇，视物成双，或眼前发黑，数秒或数分钟即恢复常态。这是脑供血障碍，导致眼神经功能障碍视网膜短暂性缺血所致。
（5）眩晕：突然头晕目眩，几秒钟后便可以恢复常态，这可能是短暂性脑缺血发作，有可能发展为脑卒中。有些还表现为平衡障碍、行走不稳等。
（6）鼻出血：中老年的高血压患者易发生鼻出血，这也是即将发生脑卒中的警报信号。鼻出血常是由血压不稳引起的，如果是频繁性鼻出血，而不加预防，就会增加发生脑卒中的概率。
（7）呛咳：在喝水或进食时偶尔会发生不同程度的呛咳，这多是由于脑缺血引起吞咽神经核受损，咽部感觉丧失后，使食物或水误入气管所致。
（8）短暂记忆丧失：短暂的定向丧失，包括时间、地点、人物的定向障碍，一般持续3～4h即完全恢复正常。
（9）头痛：突然间发生头痛、原有的头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性的剧烈头痛。
（10）精神变化：短暂的意识丧失或智力衰退，或者是个性的突然改变。
4．家庭急救
由于脑卒中会突然发生，且病情的发展十分迅速，所以，掌握正确的应急措施对减少并发症，维持生命体征，防止病情加重，争取时间，采取进一步救治是十分重要的。此时家属千万不要惊慌失措，应保持镇静，可按以下步骤进行处理。
（1）将患者侧卧，千万不要仰卧，一般不要轻易搬动，不要来回摇晃病人，应尽量减少头部的运动。
（2）将患者头部略抬高，如果口腔内有较多分泌物或呕吐物，则需要头偏向一侧，解开衣领，去掉假牙，叩拍背部，以利于口腔内及气管内分泌物或呕吐物的排出。
（3）尽快拨打120急救电话，送附近医院急救。如果病人是清醒的，要注意安慰病人，缓解其紧张情绪，不要悲哭或呼唤病人，避免造成病人的心理压力。避免强光刺激，有条件者可让病人吸氧（或开窗通风）。
（4）在救护车没到之前，可做一些简单检查：如呼唤病人，判断是否能够回应；用血压计测量血压，并做好记录；用手电筒观察病人双侧瞳孔是否等大等圆等。
（5）如需自行搬运病人，正确的方法是：一人托住病人头部和肩部，一人托住病人背部和臀部，再另有人托起病人腰部和腿，几人一起用力，平抬病人至硬木板床或担架上。切勿抱、拖、背、扛病人。
（6）在没有医生明确诊断之前，切勿擅自给病人服用止血药、安宫牛黄丸等药物。
5．脑出血 出血性脑卒中是晚期高血压最严重的并发症，常见的是脑出血和蛛网膜下腔出血。
（1）概述：脑出血俗称“脑溢血”，是指脑实质内的血管突然破裂，血液从血管中溢出，流入脑组织内的一种疾病。出血部位多在内囊和基底节附近，临床上表现为偏瘫、失语等，病情严重的刚发病就进入昏迷状态。
脑CT扫描是临床疑诊脑出血的首选检查。MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5周后CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可明确出血原因。
（2）治疗：脑出血治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理防治并发症；治疗目的：挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
①内科治疗：一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。保持呼吸道通畅，有意识障碍、消化道出血者宜禁食24～48h，必要时应排空胃内容物。维持水、电解质平衡和血糖等。
降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3～5d后逐渐消退，可持续2～3周或更长。根据情况可选用甘露醇、利尿药、甘油果糖、10%血清白蛋白、地塞米松等。
调整血压：脑出血急性期，一般来说，当血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；当血压在＜180/105mmHg时，可暂不使用降压药。收缩压在180～200mmHg或舒张压在100～110mmHg时，需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压＜90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。
止血治疗：一般止血药物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。
并发症防治：首先要用抗生素尽快抗感染；要常常给患者翻身防止产生压疮；注意维持水、电解质及酸碱平衡，防止低钠血症，以免加重脑水肿；还要防止应激性溃疡，因其可以引起消化道出血。
②外科治疗：手术治疗的指征包括颅内压增高伴有脑干受压体征，如呼吸变慢、血压升高、意识水平下降；小脑半球出血量≥10ml；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；经内科治疗1～2d后血肿仍在扩大。如果有脑干出血、大脑深部出血等不宜手术治疗。
（3）康复治疗：脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。
6．蛛网膜下腔出血
（1）概述：蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中所致，发病极其急骤，以突然剧烈头痛、恶心、喷射状呕吐为主要特征，可出现昏迷。
怀疑蛛网膜下腔出血首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90%以上的蛛网膜下腔出血，并可确定有无脑实质出血以及是否伴脑积水或脑梗死。
（2）治疗：蛛网膜下腔出血急性期治疗目的是防止再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病和预防复发。
①一般处理：蛛网膜下腔出血患者应急诊住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，避免凡能引起血压升高的因素，如搬动和过早离床、情绪激动、用力大便、剧烈咳嗽等，尽量减少探视和谈话。可针对性应用通便、镇咳、镇静、止痛药等，以免诱发动脉瘤再破裂。昏迷病人留置导尿管，按时冲洗。大便秘结者，给予缓泻药和润肠药。
②减轻脑水肿：蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。一般选用20%甘露醇、呋塞米等。
