第四章 临床表现及检查 (2)
（2）多饮：多饮是多尿的结果，而不是多尿的原因，即是因为多尿才多饮的。糖尿病患者每日排尿，再加上出汗、呼吸等消耗大量水分，细胞发生脱水，口渴中枢受到刺激，口腔干燥，烦渴而多饮。
（3）多食：糖尿病患者进餐后血糖虽高，但难以被利用，不能刺激大脑“饱食”中枢做出正确的反应，身体仍处于饥饿状态，于是患者总想吃很多的食物，这是“多食”。
（4）体重减轻：体内葡萄糖利用存在障碍，大量葡萄糖从尿中排出，脂肪分解就会增多，蛋白质分解亦会增多而导致代谢失去平衡，肌肉日渐消瘦而体重减少，这是“一少”。几乎所有的糖尿病患者在发病初期均感全身困乏，特别是下肢无力。
临床上有相当一部分患者并无典型的“三多一少”症状。很多患者只有其中一个表现，如多饮、体重下降等；有的患者只有疲劳、乏力等轻微的、非特异性的症状；还有的患者甚至没有任何症状，只在健康体检中发现血糖异常升高。
（5）并发症和（或）伴发病：高血糖对身体的直接危害并不严重，其最严重危害在于引起各种糖尿病并发症。糖代谢紊乱（继之脂肪、蛋白质代谢紊乱）会引起血管、神经、脏器及全身的慢性并发症和急性并发症），各种并发症是糖尿病主要的致死原因。
糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病低血糖昏迷。糖尿病的慢性并发症主要分为微血管病变和大血管病变。微血管病变主要包括糖尿病视网膜病变及糖尿病肾脏病变。大血管病变是指糖尿病早期的高胰岛素血症、高血压、脂代谢紊乱及发病后的高血糖等病变，是促进大、中动脉粥样硬化形成的原因，尤其易使糖尿病患者发生冠心病、缺血性脑血管病及肢体动脉硬化。此外还有糖尿病神经病变及各种感染性并发症等，将在下文予以讲述。
2．常用检查
（1）血糖：血糖测定是确诊糖尿病的必备项目。临床上的血糖测试可分为3种方法：随机血糖测试、空腹血糖测试和糖耐量试验。
①随机血糖测试：随机血糖测试是最方便的血糖测定方法，这项检查不受时间段的影响，任何时候都可以进行。如果血糖值＞11.1mmol/L，再加上糖尿病症状，便可拟诊为糖尿病。择日再随机测2次血糖值，若血糖值仍居高不下，就可以诊断为糖尿病。
②空腹血糖测试：空腹血糖测试主要反映没有饮食负荷时的血糖水平，是糖尿病诊断的重要依据。这项检查一般在进食晚餐10h后进行，因为此时的血糖受食物的影响最小。正常人空腹血糖值不超过6.1mmol/L，如果空腹血糖值＞7mmol/L，且有糖尿病症状，可拟诊糖尿病。再配合随机血糖测试，若随机血糖值＞11.1mmol/L，就可以诊断为糖尿病。
③口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）：对于那些空腹或随机血糖升高，但还没有达到糖尿病诊断标准的人，需要进一步检查以弄清楚其糖代谢状况，最主要的方法就是糖耐量试验，这个试验是一种增加糖负荷的方法，可以提高糖尿病的检出率。
这项检查要求在测试空腹血糖后，饮用75g的葡萄糖粉，然后分别查30min，1h和2h的血糖值变化，在临床上多采用1h和2h的血糖值。根据空腹和2h的血糖值，可以判断受检者是否患有糖尿病。
在OGTT中，餐后1h的血糖值不能作为诊断糖尿病的标准，但如果此时的血糖值＞10mml/L，即使最后根据空腹和2h血糖值这两个标准判断为正常血糖，也不能因此掉以轻心。这种餐后血糖迅速上升后又迅速下降的状况，可见于甲状腺功能亢进、胃大部切除术后，这些患者具有发展为糖尿病的“潜质”。
OGTT是较为精确的诊断方法，通过它可以得到随机血糖测试和空腹血糖测试无法知晓的信息。
（2）了解血糖平均状态的检查：糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白（GA）和1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）这3项检查能够反映过去一定时间段的血糖平均水平，可以根据它们来衡量血糖控制的总体趋势。
①糖化血红蛋白（HbA1c）：糖化血红蛋白不是一个确切的血糖值，代表的是糖化血红蛋白占全部血红蛋白的百分比，血液中红细胞的主要成分是血红蛋白，糖化血红蛋白就是血红蛋白和血糖相结合的产物。血糖与血红蛋白的结合过程很缓慢，是不可逆的，在红细胞凋亡之前一直存在，红细胞的寿命为120d，平均60d，所以糖化血红蛋白能反映测定前1～2个月血糖的平均水平，而且不受一些偶然因素的影响。
②糖化血清清蛋白：血清清蛋白是血清中蛋白成分的一种，它在高血糖状态下可以与血糖结合，就形成了糖化血清清蛋白。高血糖持续状态越久，糖化血清清蛋白的量就越多。血清中清蛋白的半衰期约21d，所以糖化血清清蛋白测定可反映患者过去1～2周平均血糖水平。参考值：1.5～2.4mmol/L。
③1，5-脱水葡萄糖醇：1，5-脱水葡萄糖醇是一种和葡萄糖极类似的物质。其数值有助于了解过去几天内的血糖平均状况。参考值：14.0μg/ml（正常下限）。
（3）胰岛功能及自身抗体：本试验包括胰岛素释放试验（IRT）和C肽释放试验（CPRT）。本试验通过测定患者空腹及餐后各个时点的胰岛素及C肽的分泌水平，可以了解患者胰岛功能的衰竭程度，此外，根据胰岛素分泌曲线的形态特点，还有助于对糖尿病进行临床分型。胰岛B细胞自身抗体检查包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）等。此项检查主要用于糖尿病的分型，1型患者往往抗体呈阳性，2型则为阴性。其中，GADA在血中出现早、持续时间长，故临床意义最大。
（4）与代谢紊乱及并发症有关的检查
①尿常规：包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、白细胞等多项指标，这些指标可以间接反映患者的血糖水平，明确是否存在酮症酸中毒、有没有泌尿系感染等情况。此外，尿微量白蛋白定量测定还是发现早期糖尿病肾病的重要指标。
尿糖：主要指尿中的葡萄糖，也包括果糖和半乳糖等。正常情况下，葡萄糖流经肾小管时几乎全部被重新吸收，所以尿糖量很少，24h只有30～90mg，用一般方法从尿中检测不出来，所以正常人尿糖为阴性。只有当血糖超过8.9mmol/L时，糖才能较多地从尿中排出，形成尿糖。根据尿糖的阳性结果，可以推断出血糖值超出了正常范围。
但是，因为肾的个体差异，血糖值正常也会出现尿糖阳性，医学上称之为“肾性糖尿”。有时，进食方式、劳累、高龄等因素也可导致尿糖出现。此外，也有血糖高但无尿糖的情况，所以尿糖阳性不一定是糖尿病，尿糖阴性也不等于没有糖尿病，仅靠尿糖检查来诊断糖尿病是不准确的。尿糖检查仅可以初步筛查推测血糖值的高低。
尿酮体：正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心、肾和骨骼肌等组织，作为热能来源可被利用，血中浓度一般不超过45～140(mol/L，尿中测不出酮体，所以正常人尿酮体应是阴性。如果酮体产量超过机体可能利用的限度（正常人1d最多只能利用相当于6.28kJ的β-羟丁酸的酮体），多余的酮体通过尿液排出体外，形成酮尿。酮体是酸性物质，在体内蓄积过多时，可使血液变酸，引起酸中毒。
尿蛋白：在无尿路感染和心力衰竭的情况下，尿中有少量清蛋白的存在，浓度在20～200(g/min，称为微量清蛋白尿。糖尿病患者用放射免疫法测定的微量清蛋白排出率＞20～200(g/min为早期糖尿病肾病的诊断指标。
②血酮体、血乳酸、血渗透压及二氧化碳结合力：主要用于确诊有无酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒等糖尿病急性并发症。
③其他：如血脂及血黏度、血压、心电图、体重指数（BMI）、肝肾功能、眼科检查、神经检查等，用于了解是否存在高脂血症、高血压等合并症及糖尿病各种慢性并发症。
