第五章 肺炎 (1)
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎的病死率不再降低，甚至有所上升。
是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。肺炎的病因繁多，可由细菌、病毒、支原体、真菌、衣原体、立克次体、寄生虫等引起，在各种病因中以细菌为最常见。在医院获得性肺炎中，肺炎球菌约占30%，葡萄球菌占10%，而革兰染色阴性杆菌约占50%，且病死率高。而社区获得性肺炎仍以肺炎球菌为主（约40%）。机体免疫力低下者容易伴发肺部卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形体、巨细胞病毒等感染。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
肺炎属于中医“风温”、“肺热病”、“咳嗽”等范畴。
（病因病机）中医学对肺炎的病因病机认为素禀正气不足，肺气失于固密，或寒温失调，起居不慎而致肺卫卫外功能减弱，导致外邪乘虚侵入而发病。
1.外感六淫多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致外感六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，肺气被郁，肺失宣降。多为外感风热病邪或风寒之邪入里化热。风热之邪侵袭人体，从口鼻、皮毛而入犯肺；或风寒袭表，卫气郁阻，肺气不宣，邪郁化热壅于肺。肺合皮毛而统卫气，故病之初期，外邪初犯肺经时，卫表不和，肺失宣肃，皮毛开合失司，而出现寒战、高热、头痛、身痛、咳嗽等卫气与外邪抗争的卫分表证，此时以卫表症状为主，故虽有咳嗽，但痰不多，或咳嗽不甚。
2.内伤体虚饮食、情志及肺脏自病，致使脏腑功能失调，内邪干肺；肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权；卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。
肺炎临床多按温病卫气营血之传变规律发展。热在卫分，卫表不和，肺失宣肃，皮毛开合失司，而出现寒战、高热、头痛、身痛、咳嗽等卫气与外邪抗争的卫分表证；热入气分，肺热郁蒸，故见身热不恶寒，热邪灼津成痰，形成痰热阻肺，而出现咳嗽、气促、鼻扇、痰黄而黏等。痰热内阻，肺络失和而致胸痛；若热盛损伤肺络，则见咯血；肺与大肠相表里，痰热壅盛，热灼肠液里结，则大便秘结。本病病位主要在肺，病机以痰热交阻、肺失宣肃为主要变化。在一般情况下，经过卫、气分阶段，病邪可逐渐解除。若邪气过盛，正不胜邪，邪气入里并内传营血，或疫毒直陷营血，则见面唇青紫或衄血发斑；甚至邪热内陷、逆传心包、蒙闭心窍，出现神昏谵语或昏聩不语。若邪热郁闭不宣，热深厥深，则见四肢厥冷。邪热太盛，正气不支，或汗出太过，阴液骤耗，脉微欲绝，为阴竭阳脱之危象。
（诊断要点）肺炎的诊断主要依据病人的病史及临床特点。
细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音。并胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）湿啰音。
4.白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可确立临床诊断。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。
（辨证施治） 肺炎多系温热之邪袭肺所致，病变部位在肺，传变规律及辨证治疗多遵循温病的卫气营血理论。辨证应结合热型分辨病因，分辨病变的脏腑，分辨有无气阴耗伤等。风热与痰热是本病的中心环节，故疏风清热化痰是基本治疗大法，祛除外邪，邪去则正安。若邪入营血分所形成的不同证候，当采取清热凉血、清热止血、清热活血、清营开窍、清热息风等治法。若热毒内陷，阴竭阳脱，亟当回阳救阴，益气固脱。
1.邪袭肺卫证
主症：发病急骤，发热恶寒，头身疼痛，无汗或少汗，咳嗽，痰白或黄，口渴，或口干咽痛，或身重脘闷，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
治法：辛凉解表，宣肺化痰。
方药：桑菊饮合银翘散加减。金银花15g，连翘15g，牛蒡子10g，桑叶10g，菊花10g，芦根15g，杏仁12g，薄荷（后下）5g，桔梗10g，甘草5g。
加减：内热盛加黄芩10g，鱼腥草15g清肺泄热；口渴咽干者，可加沙参15g，天花粉15g清热生津；痰黄黏稠者，加浙贝母15g，天竺黄10g清热化痰；咽痛明显者，加板蓝根10g，山豆根10g清热利咽。
2.痰热壅肺证
主症：发热，咳嗽，痰多痰鸣，痰黄黏或痰中带血，胸痛气促，烦躁，口干口苦，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。麻黄9g，生石膏30g，苇茎20g，杏仁10g，桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁25g，甘草5g，虎杖15g，全瓜蒌15g。
加减：若痰热盛，可加鱼腥草15g，瓜蒌15g，黄芩10g，浙贝母15g加强清热化痰之功；咳血者，加侧柏叶15g，白茅根15g凉血止血；胸痛者，加郁金10g，丝瓜络15g，瓜蒌10g，延胡索10g活络止痛；便秘者可加大黄10g，芒硝10g通腑泄热。
3.肺热腑实证
主症：高热，口渴引饮喜冷，气促，咳嗽胸痛，痰黄黏难咯，小便黄赤，大便秘结或热结旁流，烦躁，或伴有神昏谵语，舌红苔黄燥有芒刺或舌干灰黑，脉沉实有力。
治法：通腑泄热，清肺化痰。
方药：泻肺通腑汤。生大黄（后下）10g，生石膏（先煎）30g，枳实12g，全瓜蒌15g，杏仁10g，鱼腥草30g，败酱草30g，桃仁12g，黄芩15g，知母12g，浙贝母15g。
加减：热盛烦躁者重用石膏，加金银花10g，连翘10g，芦根15g清热解毒；热结液亏，燥屎不行者，加生地黄15g，玄参15g，麦冬15g增液润燥；伴有神昏者，可加安脑丸或安宫牛黄丸1丸以清热解毒、开窍醒神。
4.热入心包证
主症：高热，夜间为甚，烦躁，神昏，谵语，气促痰鸣，四肢厥冷，舌红绛，少苔，脉弦滑数。
治法：清心泄热，豁痰开窍。
方药：清营汤合菖蒲郁金汤加减。水牛角（先煎）30g，生地黄30g，牡丹皮10g，玄参20g，黄连10g，金银花30g，连翘20g，浙贝母15g，石菖蒲10g，郁金15g，鲜竹沥（冲服）50ml，人工牛黄粉（冲服）1g。
加减：高热烦躁者、神昏谵语为主者，可加安宫牛黄丸1丸化开冲服以清心解毒、开窍安神；高热惊厥者，可加服紫雪丹1.5～3g以镇痉开窍，清热解毒；兼腑实便秘者，加大黄（后下）10g、芒硝（冲服）10g以通腑醒神。
5.正虚欲脱证
主症：体温骤降，额出冷汗，面色苍白，口唇青紫，呼吸短促，脉细欲绝。
治法：回阳救逆，益气养阴。
方药：参附汤合生脉散。高丽参（另炖）10g，熟附子（先煎30分钟）15g，麦冬15g，五味子10g。
加减：大汗淋漓者，加煅龙骨30g、煅牡蛎30g、山茱萸10g以敛汗固脱；临床上可用参附注射液或参附芪注射液加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水20ml，静脉推注。
6.正虚邪恋证
主症：低热不退，咳嗽减而未止，痰少黏稠不爽，神疲乏力，气短懒言，或口渴烦躁，舌红而裂，少苔，或舌淡而少津，脉细数或无力。
治法：益气养阴，润肺化痰。
方药：麦门冬汤合泻白散加减。太子参30g，党参15g，沙参15g，麦冬15g，生地黄20g，石斛15g，杏仁10g，川贝母10g，桑白皮15g，地骨皮15g，甘草6g，大枣10g。
加减：低热不退者，加白薇10g，银柴胡10g以清虚热；纳呆者，加生谷芽20g，生麦芽20g，鸡内金15g以消导开胃；痰黏难咯者，加瓜蒌皮15g，浙贝母15g清化痰热；腹胀者，加佛手10g，厚朴10g以行气消胀。
（单方验方治疗）
1.鲜鱼腥草60g，大青叶60g，虎杖根60g，瓜蒌仁15g。适用于邪袭肺卫型肺炎。
