第十二章 急性左心功能不全
（诊断要点）
1.症状①呼吸困难。早期出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间熟睡时突感胸闷、憋气、呼吸急促、被迫坐起。重者处半卧位或坐位，有哮鸣伴嘴唇发绀、颜面苍白、出冷汗、血压升高、心率增快。②咳嗽、咳痰与咯血。在端坐呼吸的同时出现频繁咳嗽、咳白色泡沫痰，重者可咳粉红色泡沫痰。③其他症状。轻者焦虑，重者烦躁不安，甚至神志模糊。
2.体征除原有的心脏病体征外，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律；严重者可出现快速性室性心律失常、交替脉。双肺闻及哮鸣音及较多湿性啰音。呼吸频率较快，呼气及吸气均有困难，血氧饱和度通常<90%。
（治疗原则）
1.半卧位，迅速建立静脉通道。
2.吸氧，将氧饱和度（SaO2）保持在95%以上。可用鼻导管与面罩给氧，重症左侧心力衰竭合并Ⅰ型呼吸衰竭者可及时行气管插管机械通气。
3.吗啡2～3mg静脉注射，必要时可重复1次，密切观察呼吸情况。
4.利尿药。呋塞米20～40mg静脉注射，必要时重复使用。重度心力衰竭长期使用呋塞米者可用布美他尼1~2mg静脉注射。
5.血管扩张药。急性心力衰竭伴有血压明显升高，可选用如下药物。
（1）硝酸甘油一般用5%葡萄糖液250ml加硝酸甘油5mg静脉滴注，开始以10μg/min速度静脉滴注，以后每隔5～10min增加5~10μg，以心率增加<10/min，血压下降10mmHg，临床症状改善为准。
（2）乌拉地尔(压宁定)：初次负荷剂量为12.5～25mg加0.9％氯化钠注射液10ml缓慢静脉注射，必要时10~15min后重复一次。静脉滴注一般用50～100mg溶于250ml液体，以2～4μg/(kg·min)速度开始，以后根据病情调整剂量。
（3）硝普钠：50mg硝普钠加入5%葡萄糖500ml(100μg/ml)静脉滴注，一般从25μg/min开始，逐渐增加剂量。用药时必须随时测量血压。正常血压者收缩压下降<20mmHg，心率增快<20/min为宜，高血压者血压可降至正常。另外输液器必须避光，每天必须新配制，停药时逐渐减量。
6.正性肌力药物。
（1）多巴胺用于伴有低血压者，静脉点滴2～4μg/（kg·min）。
（2）多巴酚丁胺用于低血压、外周低灌注者，起始2～3μg/（kg·min）可以逐渐增加到20μg/（kg·min）。
（3）洋地黄类药物：2周内未用过洋地黄者可用毛花苷C0.4mg稀释后缓慢静脉滴注，或毒毛花苷K0.25mg稀释后静脉注射。如已长期服用地高辛，可用毛花苷C0.2mg稀释后缓慢静脉注射。急性心肌梗死合并左侧心力衰竭不推荐用洋地黄。
7.病因及诱因处理。必须在接诊抢救的同时开始判断基础病因（如急性冠脉综合征、高血压、心肌病、瓣膜病等）与诱发因素（如感染、快速心律失常、甲状腺功能亢进等），及时进行各项辅助检查如ECG、UCG、X线胸片、血生化等帮助诊断。
