第十八章 肝性脑病
肝性脑病(hepaticcoma)是由于严重肝病所引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征。临床上主要表现为意识障碍，甚至昏迷。肝性脑病的发病基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间的侧支分流。来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒清除，或经侧支进入体循环，透过血脑脊液屏障，引起大脑功能紊乱。
（诊断要点）
1.具有严重肝病或广泛门体静脉侧支循环的病理基础，如肝炎后肝硬化、门体静脉分流术后、重症肝炎、原发性肝癌等。
2.具有诱发肝性脑病的因素，如：上消化道出血；感染；大量腹腔放液或大量利尿；电解质紊乱；应用镇静及麻醉药；摄取过量的蛋白质等。
3.临床上出现扑翼样震颤和精神错乱、昏睡或昏迷等意识障碍。
4.实验室检查可有明显的肝功能损害及血氨增高。尽管肝性脑病中血氨常升高，但有些病例血氨水平正常，而参与肝细胞代谢的其他产物如芳香族氨升高。
5.脑电图检查可有典型的慢波(每分钟4~7次θ波)或高波幅δ波等脑电图改变。
6.简易智力测验(数字连接试验、书写等)与诱发电位检测有助于诊断早期和亚临床型肝性脑病。
7.肝性脑病分级。常根据病人意识程度分级：
Ⅰ级——隐约的认识能力异常，有正常的觉醒水平；
Ⅱ级——出现扑翼样震颤，语言迟缓，嗜睡；
Ⅲ级——昏睡，但可唤醒；
Ⅳ级——昏迷，不可唤醒。
（治疗）
1.消除诱因及时治疗上消化道出血，防治感染，避免快速、大量应用排钾利尿药和大量放腹水，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，慎用或禁用麻醉、镇痛、镇静、催眠等药物。
2.减少肠内毒物的生成和吸收
（1）饮食：开始数日内禁食蛋白质，给予高热量、足量维生素，以糖类为主要食物，神志清醒后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d，且以植物蛋白为佳，因植物蛋白含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄，有利通便。
（2）灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用0.9%氯化钠注射液或弱酸性溶液(例如盐水1~2L加米醋100ml)灌肠，或口服25%硫酸镁30~40ml导泻。
（3）乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。一般用量为每次30~50ml，每日3次，从小剂量开始，以保持每日2~3次软便为宜。不良反应有饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。若不良反应较大可适当将药量减少。
（4）肾功能不全者：可选用氨苄西林或甲硝唑0.2g，每日3~4次。
（5）调节肠道菌群失调：双歧杆菌活菌胶囊（丽珠肠乐）、复合乳酸菌胶囊（聚克）、乐托尔等微生物活菌类药物可抑制致病菌生长。
3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
（1）降氨药物：①谷氨酸钾和谷氨酸钠，该药偏碱性，碱中毒时要慎用。可根据电解质情况选择钠盐和钾盐，加入葡萄糖液中静脉滴注。该药静脉滴注过快可引起呕吐、流涎及面部潮红，肾功能不全时慎用谷氨酸钾。该药对较轻的慢性肝性脑病可能有效。但对急性肝性脑病无效；②精氨酸，该药呈酸性，适于碱中毒时用。常用剂量10～20g，加入葡萄糖液中每日1次静脉滴注。肾衰竭时不宜使用，以免引起高氯性酸中毒及血钾升高。
（2）支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢的不平衡，对恢复患者的正氮平衡是有效而安全的。一般每日500ml，缓慢静脉滴注。肾功能严重衰竭者慎用。
4.对症治疗
（1）纠正水、电解质和酸碱失调：每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加以控制(一般约为24h尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。
(2)保护脑细胞功能：用冰帽降温。
（3）保持呼吸道通畅：必要时行气管切开给氧。
（4）防治脑水肿：应用甘露醇、高渗糖等。
（5）防治出血与休克：有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输新鲜血。消化道大量失血者，要及时补充鲜血，纠正休克、低氧和肾前性尿毒症。
（6）血液净化治疗：血液滤过、血液透析、腹膜透析等，并发氮质血症时可考虑应用。
（预防）
避免或去除诱因仍不失为慢性肝性脑病最有效的预防方法。
肝病患者常因肝功能损害，对麻醉、镇痛、安眠、镇静等类药物的耐受力减退，而昏迷前期患者常因失眠、烦躁等现象需要镇静或安眠。但是如不加选择地应用安眠药，可使病人迅速昏睡，甚至发生不可逆转的深昏迷，所以要慎用有关药物。应用时必须有较强的指征，必要时减少剂量，或给予常用药量的1/4~1/2，或虽给原有剂量，但减少给药次数，以策安全。此类药物常能掩盖肝性脑病的神经精神症状。注意：①禁用吗啡或其衍生物，哌替啶原则上不宜采用；②作用迅速、持续时间较短的戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥，大部分经肝排泄，应避免使用；③水合氯醛及氯丙嗪亦在肝内代谢，也应慎用；④安定类药如甲丙氨酯（安宁）、地西泮等，作用较温和，可以试用；⑤抗组胺药，如苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）等有时可作安定药代用，较为安全。
急性感染常是肝性脑病的重要诱因，应及时有效地处理。如病人已有肝性脑病的早期表现，应避免腹腔穿刺放液，也应停用排钾利尿药，严密注意并纠正水、电解质紊乱以及肾脏功能的变化。
