第十九章 肠梗阻
肠梗阻（intestinalobstructionileus）指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见急腹症。起病初梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍坏死和继发感染，最后可致毒血症休克死亡。可因多种因素引起，如机械性肠梗阻（肠粘连、肠肿瘤、肠狭窄、肠套叠、嵌顿疝等）、动力性肠梗阻（肠麻痹、肠痉挛等）和血管性肠梗阻（肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等）。
（诊断要点）
1.临床表现
（1）腹痛：脐周或全腹部突发性钝痛，如呈持续性伴阵发性加剧，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。
（2）呕吐：肠梗阻病人几乎都有呕吐现象。早期为反射性呕吐，吐出物多为胃内容物，后期则为反流性呕吐，如低位小肠梗阻呕吐较轻，结肠梗阻后期呕吐剧烈且吐出物可含粪汁，肠绞窄时呕吐物可呈棕色或血性。
（3）腹胀：低位梗阻腹胀明显，高位梗阻由于频繁呕吐腹胀较轻。
（4）停止排气排便：完全性肠梗阻时停止排气排便。不全梗阻时，可有少量气体及大便排出。绞窄性肠梗阻可有黏液血便或果酱样血便。
（5）其他全身症状：呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水，血钾过低者有疲倦嗜睡、乏力和心律失常等症状，绞窄性肠梗阻早期即有虚脱并很快进入休克状态，伴有腹腔感染者腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。
2.体格检查肠梗阻的典型体征主要在腹部，腹胀、腹壁有肠型和蠕动波，腹部有压痛，肠鸣音在机械性肠梗阻的早期可呈高亢、气过水声或金属音，在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时则可减少或完全消失。当出现发热、脉搏增快，甚至休克，腹部有局限性压痛、肌紧张、反跳痛，要注意绞窄性肠梗阻的可能。
3.腹部X线平片或CT检查
(1)小肠梗阻：站立位时X线平片检查见小肠阶梯样液平，平卧位时见积气肠管进入盆腔。
(2)结肠梗阻：CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平。
(3)肠套叠：空气灌肠可见肠套叠处呈杯口状改变。
(4)乙状结肠扭转：钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈鸟嘴形。
(5)麻痹性肠梗阻：腹部X线平片见小肠、结肠均胀气明显。
(6)绞窄性肠梗阻：腹部X线平片见孤立性肠袢。
4.血管超声和动脉造影有瓣膜疾病及心房纤颤的肠梗阻患者，尤其是血白细胞升高超过20×109/L的患者需考虑有肠系膜血管栓塞的可能，应考虑行血管超声或动脉造影检查。
5.其他辅助检查
（1）血常规：可出现白细胞升高、中性粒细胞比例升高（多见于绞窄性梗阻性肠梗阻）。脱水时血红蛋白值及血细胞比容升高。
（2）血生化：可有水、电解质和酸碱失衡，肠系膜血管栓塞时可有D2聚体升高。
（3）呕吐物及粪便：肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性。
（治疗）
1.病因治疗
2.非手术治疗
（1）禁食、放置胃管、持续胃肠减压。可用液状石蜡、香油或菜油10～30ml由胃肠减压管注入，适用于病情较重、体质较弱者。
（2）维持营养，补充丢失电解质，纠正酸碱失衡。
（3）控制和预防感染。肠梗阻时间过长或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染（如大肠埃希菌、梭形芽胞杆菌、链球菌等），可采用以抗革兰阴性杆菌为重点的广谱抗生素（头孢类、喹诺酮类等）静脉滴注，加用甲硝唑0.5g，每日2~3次。
（4）动态观察病情，尽量不用镇痛药物以免掩盖病情观察。切勿使用强效镇痛药吗啡、哌替啶等，疼痛剧烈时可酌情应用山莨菪碱，但注意会导致肠蠕动减弱。有适应证如出现绞窄性肠梗阻时则应及时采取手术治疗。
3.手术治疗
（1）适应证：单纯性梗阻经积极治疗12~24h无好转者；出现腹膜炎症状者；绞窄性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻、缺血性肠梗阻等。
（2）手术方式：剖腹探查解除梗阻，去除病因；小肠坏死做肠切除吻合术。结肠坏死或肿瘤切除后作近端外置造口术或一期吻合术。无法手术者，可考虑通过肠道介入治疗的可能。
