第二十章 急性胰腺炎
（诊断要点）
1.病因诊断急性胰腺炎的病因很多，在我国最常见的病因有胆道疾患、酒精中毒和高脂血症。诊断时应注意与其病因相关的临床特点。
2.临床表现
(1)发病前多有饱餐、进食油腻或饮酒史。
(2)多为上腹部急性发作性剧烈疼痛，或有腰背部痛。一般镇痛药不能缓解。
(3)有轻重不等的恶心呕吐表现，呕吐后疼痛无减轻。
(4)出现腹肌紧张，并有上腹部深压痛及反跳痛。腹胀、肠鸣音消失。
(5)剧烈的腹痛、呕吐，可引起体液丢失，导致有效血容量不足，引起低血压或休克。
(6)一般为低热，合并感染时可出现寒战和高热。
(7)可出现消化道出血，皮肤瘀斑；手足抽搐；黄疸；急性呼吸窘迫综合征；心律失常等表现。
3.实验室检查
（1）血清淀粉酶显著升高，超过3倍正常值上限，尿淀粉酶升高稍晚，超过641U/L。少数病例血清淀粉酶正常或轻度升高。腹腔穿刺液淀粉酶可达1500苏氏单位。
（2）血清脂肪酶升高，超过300U/L，或1.5康氏单位。持续时间较淀粉酶长，特异性较高，但需排除影响其升高的其他因素。
（3）白细胞计数明显升高。
（4）可伴有血糖升高，尿糖阳性。血清钙下降。
4.影像学检查
（1）X线平片可见左上腹扩张的小肠袢及扩张的横结肠，可有膈肌抬高、胸腔积液等。
（2）超声可见胰腺弥漫性肿大，边缘模糊，密度不均，腹腔积液及假性囊肿形成等。
（3）增强CT扫描可见胰腺肿大，边界不清，密度不均，周围脂肪层消失及胰腺的坏死低密度区，胰周积液等。
5.急性胰腺炎临床分型
（1）轻症急性胰腺炎：急性胰腺炎无脏器功能衰竭，无局部并发症（胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等）者。
（2）重症急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分≥8分；Ranson评分≥3；BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。
（3）暴发性急性胰腺炎：对临床上重症急性胰腺炎起病72h内经正规非手术治疗仍出现脏器功能障碍、病情凶险者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。
（治疗）
1.病因治疗有胆道梗阻者，要及时解除梗阻，首选经纤维十二指肠镜下行奥迪括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术治疗。高血脂（如三酰甘油>11.3mmol／L）导致的急性胰腺炎，须在短时间内降至5.65mmol／L以下，避免用脂肪乳等可能升高血脂的制剂，可采用小剂量低分子肝素和胰岛素以增加脂蛋白酶的活性，还可应用血脂吸附和血浆置换治疗。酒精中毒者强调要减少胰液分泌、胃酸分泌，缓解奥迪括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。
2.非手术治疗
（1）禁食、胃肠减压、全胃肠外营养支持治疗。轻症者只需短期禁食，重症者早期需严格禁食。
（2）抗休克及纠正水电解质平衡失调：应积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持有效血循环量。持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量，对休克患者可酌情予以输全血、或血浆代用品，必要时加用升压药物。密切观察尿量，测定中心静脉压，监测生命体征、血生化指标或血气分析等。必要时给予碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。
（3）镇痛：剧烈痛时可用盐酸哌替啶50mg肌内注射，为防止奥迪括约肌痉挛可与阿托品合用，或硝酸甘油片0.6mg舌下含化，有缓解胆管和括约肌痉挛的作用。但不推荐用吗啡或胆碱能受体拮抗药。
（4）抑制胰腺分泌：善宁，半衰期较长，70～90min，首剂以0.1mg静脉注射，继以25～50μg/h静脉滴注维持。注射用生长抑素（思他宁），半衰期较短，3～5min，首剂以250μg静脉注射，继以250μg/h静脉滴注维持。抑肽酶每日20万U，分两次静脉点滴。别嘌醇40mg、西咪替丁0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴，每日1～2次，可抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。
（5）抗生素治疗：可用甲硝唑联合喹诺酮类药为一线用药，必要时改用其他广谱抗生素。一般用头孢类静脉滴注，每日2次。
（6）血糖升高者，适当应用胰岛素。血钙降低时，可静脉滴注10%葡萄糖酸钙10～20ml。
（7）在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200～300mg，或地塞米松10～20mg，加入葡萄糖液内静脉滴注。
3.手术治疗急性胰腺炎内科治疗无效并出现以下情况者可考虑手术治疗：诊断不能肯定，且不能排除其他急腹症者；伴有胆道梗阻，需要手术解除梗阻者；并发胰腺脓肿或胰腺假性囊肿感染者；腹膜炎经抗生素治疗无好转者。
手术方式如下：胰腺被膜切开引流术；胰腺坏死组织清除及胰床引流术；胰腺规则切除术；胰腺脓肿及胰外病变的手术；胆总管探查引流术；三管造口术。
