第二十七章 急性肾衰竭
急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由多种病因引起的短时间内肾功能急剧下降，水、电解质和酸碱平衡失调，体内毒性代谢产物蓄积的一种综合征。其分为肾前性（肾脏低灌注）、肾性（肾小管、肾小球、肾间质或肾血管病变）和肾后性（尿路梗阻）。
（诊断要点）
1.明确有无急性肾衰竭
（1）肾功能在48h内急剧下降，无法维持代谢物排泄与水电解质平衡的功能。
（2）每日血肌酐（SCr）增加0.3mg/dl（26.4μmol/L）以上，或增加50%以上。
（3）少尿〔<0.5ml/(kg·h)〕或无尿（<100ml/24h）超过6h，但约50%患者为非少尿型。
符合以上特点应考虑有ARF，但须要注意慢性肾衰竭急性失代偿。慢性肾衰竭具有如下特点：①有慢性肾脏病史，有多尿或夜尿增多。患者呈慢性肾病面容，有尿毒症性心血管并发症、骨病或神经病变等。②B型超声检查示双肾体积缩小、结构紊乱。③血肌酐升高。
2.明确是哪种急性肾衰竭明确病因对于指导治疗十分重要，如仅为肾前性ARF需要补足血容量，如是肾实质性ARF，大量补液则会导致病人致命性肺水肿。ARF分型的鉴别诊断见。肾后性有尿路梗阻因素及影像学表现。
3.明确急性肾衰竭的程度
（一）严重性分级
2002美国肾脏病学会急性透析质量建议（ADQI）会议提出急性肾衰竭诊断标准（RIFLE）。
1级：高危阶段（Risk），Scr↑×1.5或GFR↓>25%，尿量<0.5ml/(kg·h)6h；
2级：损伤阶段（Injury），Scr↑×2或GFR↓>50%，尿量<0.5ml/(kg·h)12h；
3级：衰竭阶段(Failure)，Scr↑×3或>354μmol/L或GFR↓>75%，尿量<0.3ml/(kg·h)或无尿12h；
4级：丢失阶段（Loss），肾功能丧失持续4周以上；
5级：终末期肾脏病（ESKD），肾功能丧失持续3个月以上。
2005年美国肾脏病学会专题研究组建议用“急性肾损伤（AKI)”代替“急性肾衰竭（ARF）”：①去掉4～5级，②去掉AFR标准，③Scr绝对值增加26.4μmol/L0.3mg）作为AKI1级诊断标准。
（二）病程分期
ARF通常病程按一定的规律发展，少尿型ARF表现为：初期，少尿期（<400ml/d，高比重尿），多尿期（>400ml/d，低比重尿）和恢复期。
（治疗）
ARF病人病情多危重，通常并发症多，处理上要争分夺秒，更应采取恰当的对策。
积极治疗ARF的原发病，及早发现和纠正导致ARF的危险因素。
(一)少尿期治疗
主要是调整体液平衡，避免高钾血症，积极防治代谢性酸中毒、感染和尿毒症。
1.保守治疗
（1）严格控制水、钠入量。应以“量出为入”的原则控制液体入量，每天液体入量=前一天液体排出量（包括尿量、大便量、呕吐物及创口渗出量）+500ml。发热者体温每升高1℃，应增加水入量0.1ml/(kg·h)。严密监测体重、血钠和中心静脉压，若每日体重减轻0.2~0.5kg，血钠保持在135~145mmol/L，中心静脉压正常则表示补液量适宜；如每日体重减轻1kg，血钠>145mmol/L，且中心静脉压低于正常，提示有脱水、补液量不足；如每日体重无变化，血钠在130mmol/L左右，中心静脉压升高，颈静脉怒张和水肿，说明体液过多，易发生急性肺水肿或脑水肿。轻度水过多，仅需更严格限制水的摄入，并给予通便导泻药。如有明显水负荷，保守措施无效，应积极行血液净化治疗。
（2）纠正代谢性酸中毒，供给足够的热量，预防感染可防止酸中毒发生。
（3）防治电解质紊乱。
（4）饮食和营养。应尽可能地供给足够的热量，以维持机体的正常代谢和营养状况，提高存活率。
（5）并发症的治疗：①防治感染；②心力衰竭的治疗；③贫血的处理；④上消化道出血的治疗等。
2.透析疗法
（1）透析指征：
①少尿或无尿2天；
②血尿素氮>28.6mmol/L，或每日上升10.6mmol/L；
③血钾>6.0mmol/L，或每日升高1mmol/L；
④HCO-3<13mmol/L，重症酸中毒；
⑤肌酐清除率较正常下降超过50%，血肌酐高于44.2μmol/L（5mg/dl）；
⑥严重高血容量、显著水肿、心力衰竭、脑水肿，血钠≤130mmol/L；
⑦有显著尿毒症症状。
（2）透析方法的选择：对于无明显并发症的急性肾小管坏死（ATN）病人，以血液透析（HD）首选，多器官功能衰竭（MOF）者，此时采用连续性肾脏替代疗法（CRRT），如果没有HD和持续性疗法条件，特别是有出血倾向、脑损害、心血管功能不稳定，腹部条件又允许者则以腹膜透析（PD）为佳。
(二)多尿期治疗
治疗重点是维持水与电解质平衡。出现多尿后要防止脱水和电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙和低镁血症等），及时纠正电解质紊乱。如尿素氮继续升高，病情恶化，应继续透析以提高治愈率。水分补给为尿量的1/3~1/2，等量补充会延长多尿期或增加水潴留，如按尿量加不显性失水量计算，则会加重病情。一般多尿期1周左右可见血尿素氮、肌酐逐渐降至或接近正常范围，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，利于肾细胞的修复和再生。
（三）恢复期治疗
多尿期后肾功能改善，尿量恢复正常，尿素氮、肌酐等生化指标也逐渐恢复正常，但肾脏调节钠和浓缩能力恢复得较慢，从数月到长达1年。此期主要根据病人具体情况加强调养和适当锻炼，避免使用肾毒性药物。监测尿常规、肾功能等指标。
总之，掌握ARF病人的特点，注意水、电解质和酸碱平衡，改进透析技术，减少并发症，可望提高ARF的救治水平。
