第2章 勃起功能障碍 (1)
第一节 西医疗法
勃起功能障碍（Erectiledysfunction，ED），是指阴茎勃起硬度不足以进入阴道或不能维持其硬度至射精。发病率约占男性人群的10%。勃起功能障碍是男性性功能障碍中最常见的病症，其发生率与年龄呈正相关。ED可按其程度分为轻、中、重三度，阳痿属于重度的ED。
阴茎任何时候都无法勃起称之为完全性ED；可以勃起而不够充分坚硬而无法插入阴道或无法完成正常性生活，称之为不完全性ED。
一、病因
分为心理性、器质性及混合性三类病因。器质性因素者随现代检查技术提高所占比例增大。
1．心理性因素与个人性格特点、心理状态、环境因素均有关系，其中夫妻关系状态及性知识技巧因素影响更为直接。
2．器质性因素包括局部先天或后天外伤及治疗后的解剖异常、局部及全身血管结构及功能异常、内分泌系统紊乱、神经系统异常、精神障碍、血液病等；另外某些中枢系统药物（如镇静药、抗焦虑药物等）、高血压治疗药品（利血平、螺内酯等）、激素类药品（促肾上腺皮质激素、雌激素等）均可导致勃起功能障碍。
二、诊断
ED的诊断包括系统的病史追询、体格检查、初步的实验室检查及专科检查。现已能较客观、准确进行诊断及鉴别诊断。
1．病史追询通过专业的系统追询患者及其配偶，或通过填写勃起功能国际评分（IIEF15）和勃起功能国际问卷（IIEF5），对其性生活史、发病特点等相关情况的了解，初步鉴别功能性和器质性ED。心理性ED往往有精神心理诱因，表现为突发或间断性ED，而非性交时如夜间睡眠、清晨或者手淫等情况下可出现正常勃起，其性欲或射精功能可不受影响，如无影响勃起功能的外伤或手术史，也无影响勃起功能的各种疾病史及服药情况，均有助于排除器质性因素导致的性功能障碍。
2．查体系统全面查体有助于初步发现部分病因。常规检查患者血管系统、神经系统、内分泌系统外，重点注意检查其第二性征发育、生殖系统、周围血管等变化，中年男性应注意前列腺疾病因素的影响。
3．勃起功能障碍特殊检查
（1）夜间阴茎勃起监测：人正常每夜间勃起3～6次，每次勃起持续时间超过3min，阴茎根部周径增大约3cm，头部约2cm。心理性ED该试验大多正常或呈现为周期性减弱、周径增加少或勃起时间短等轻度异常；明显器质性异常则几乎不见勃起波形。
（2）海绵体血管活性药物注射试验：心理性ED者阴茎海绵体血管活性药物注射（intracavernousinjection，ICI）可以诱发有效的勃起，血管性ED者则难以出现，可通过ICI鉴别血管性ED。常用药物为罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性肽。
（3）彩色多普勒超声检测阴茎动脉：可以检测阴茎的解剖结构、深动脉直径及收缩期最大血流速度、血流率、深动脉血流加速度、背深静脉及海绵体脚静脉血流速度、舒张末期最小速度等，对评价阴茎深动脉的功能状态及预测阴茎静脉瘘有重要意义。
三、治疗
1．心理性治疗ED是一种身心疾病，对患者造成的精神痛苦远大于其肉体痛苦，而且发生、发展、预后均与心理因素有密切关系。所有性质的ED均有不同程度的心理因素参与。心理治疗是ED治疗的基础治疗手段之一。
2．药物治疗
（1）西地那非：（伟哥，万艾可viagra），化学名柠檬酸西地那非，1998年FDA批准上市的ED口服治疗药物。是当前市场上最为有效的ED治疗药物之一。
（2）阿朴吗啡：口服或皮下注射后60％可产生自发性勃起，有报道45％～60％患者可成功性交。
（3）溴隐亭：治疗高泌乳素血症伴性功能障碍患者，对维持血透患者伴ED也有效。治疗前血清睾酮应处于正常范围。
（4）阴茎海绵体内注射血管活性药物：罂粟碱是强有力的平滑肌松弛药，使海绵体小梁平滑肌松弛，动脉血流增加，静脉血流减少，窦状隙容量扩大。此外，尚有抑制去甲肾上腺素的作用。酚妥拉明是α肾上腺素能受体阻滞药，阻断肾上腺素能效应，降低动脉阻力，但无增加静脉阻力作用，与罂粟碱有协同作用。前列腺素E1（PGE1）能使海绵体平滑肌松弛。对罂粟碱或酚妥拉明无效者，改用PGE1可出现良好效果。是目前公认的安全、有效的血管活性药物。
3．局部外用药物治疗包括经尿道和经阴茎皮肤给药两种途径。适用人群同海绵体内注射（ICI）。
（1）经尿道给药后药物可经过尿道海绵体静脉，经导静脉进入阴茎海绵体，使其平滑肌松弛，达到勃起的目的。用量大于海绵体注射。常用药物为前列地尔，起效时间为15min，维持30～60min。常见副作用为阴茎疼痛、眩晕、低血压、尿道不适等。
（2）经阴茎皮肤给药：经阴茎皮肤给药所用药物应不易被皮下血管吸收，能穿透阴茎深筋膜（Buck筋膜）和白膜，或可以从皮下静脉吸收进入阴茎海绵体的脂溶性药物。常用为硝酸甘油乳剂、二硝酸山梨醇、氨茶碱、PgE1乳剂等。一般性交前15min涂于龟头及阴茎。全身吸收后导致不良反应增多。
4．物理疗法真空负压吸引装置。真空负压吸引装置（VCD）是由真空筒、真空泵和橡皮压缩环组成。将大小适中的套筒开口紧套于阴茎根部，保持密封，按压真空泵使筒内产生175～300mmHg的负压，使血液进入海绵体，产生勃起。翻转套筒上的橡皮圈，紧缩阴茎根部，阻断阴茎血液回流，释放负压，去除套筒，进行性交。
第二节 中医辨证治法
阳痿是指青壮年男子，由于虚损、惊恐、湿热等原因，致使宗筋失养而瘛疭，引起阴茎痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久的一种病证。
一、病因病机
1．命门火衰房事太过，或少年误犯手淫，或早婚，以致精气亏虚，命门火衰，发为阳痿。
2．心脾受损胃为水谷之海，气血之源。若忧愁思虑不解，饮食不调，损伤心脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。
3．恐惧伤肾大惊卒恐，惊则气乱，恐则伤肾，恐则气下，渐至阳道不振，举而不坚，导致阳痿。
4．肝郁不疏肝主筋，阴器为宗筋之汇。若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，不能疏通血气而畅达前阴，则宗筋所聚无能。
5．湿热下注过食肥甘，伤脾碍胃，生湿蕴热，湿热下注，热则宗筋瘛疭，阳事不兴，可导致阳痿，所谓壮火食气是也。
阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。
阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不疏，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，虚损之脏腑因功能失调，各种病理产物产生，可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心、脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，郁郁寡欢，久之大多兼夹肝郁不疏之实证，以致病情更加错综复杂。
二、辨证论治
阳痿的治疗主要从病因病机入手，属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，真阳既虚，真阴多损，应温肾壮阳，滋肾填精，忌纯用刚热燥涩之剂，宜选用血肉有情温润之品；心脾受损者，补益心脾；恐惧伤肾者，益肾宁神；肝郁不疏者，疏肝解郁；湿热下注者，苦寒坚阴，清热利湿。
1．命门火衰
主症：阳事不举，精薄清冷，阴囊阴茎冰凉冷缩，或局部冷湿，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，精神萎靡，面色白，舌淡，苔薄白，脉沉细，右尺尤甚。
治法：温肾壮阳，滋肾填精。
方药：右归丸合赞育丹。
方中鹿角胶、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、鹿茸温肾壮阳；熟地黄、当归、枸杞子、山茱萸滋补肾阴，山药、白术健运脾胃。诸药阴阳相济，可达到“阳得阴助而生化无穷”的目的。尚可加黄狗肾、锁阳、阳起石等以增补肾壮阳之力；加龟甲胶，与方中鹿角胶同用以补肾填精；加砂仁、陈皮以防诸药碍脾。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2．心脾受损
主症：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤。
方用党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；酸枣仁、远志、龙眼肉养心安神；当归补血，诸药合用，共奏益气补血，养心健脾安神之功。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3．恐惧伤肾
主症：阳痿不举，或举而不坚，胆怯多疑，心悸易惊，夜寐不安，易醒，苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：大补元煎。
方中熟地黄、山茱萸、杜仲、枸杞子益肾；人参、当归、山药、炙甘草补益气血。可加酸枣仁、远志养心安神；因恐则气下，还可加升麻、柴胡以升阳。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4．肝郁不疏
主症：阳痿不举，情绪抑郁或烦躁易怒，胸脘不适，胁肋胀闷，食少便溏，苔薄，脉弦。有情志所伤病史。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散。
方中柴胡、白芍，当归疏肝解郁，养血和血；白术、茯苓、甘草健运脾胃，实土御木。另可加香附、川楝子、枳壳理气调肝；补骨脂、菟丝子、枸杞子补益肝肾。诸药相配，共奏疏肝解郁、理气和中、益肾助阳之功。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5．湿热下注
主症：阴茎痿软，阴囊湿痒臊臭，下肢酸困，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤。
方中龙胆草、黄芩、栀子、柴胡疏肝清热泻火，味苦坚肾；木通、车前子、泽泻清热利湿；当归、生地黄养阴、活血、凉血，与清热泻火药配伍，泻中有补，使泻火药不致苦燥伤阴。会阴部坠胀疼痛，小便不畅，余沥不尽，可加虎杖、牛膝、赤芍等活血化瘀。若症见梦中阳举，举则遗精，寐则盗汗，五心烦热，腰酸膝软，舌红，少苔，脉细数，为肝肾阴伤，虚火妄动，治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸合大补阴丸加减。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
