五、预防 1.纠正不良的饮食习惯，不吃发霉变质的食物，尽量少吃酸菜、腌鱼、腌肉，吃饭应细嚼慢咽，不进食过硬、过热的食物，戒烟、不酗酒。
2.改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。
3.推广微量元素肥料，缓解土壤缺少微量元素状况。
4.积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。
5.监视易感人群，普及防癌知识，提高防癌意识。食管癌高发区，有条件的应开展定期的食管癌普查。
6.发现有食管癌症状，应及时到医院就诊。
7.食管癌高发区可试用药物预防，如口服维生素A、维生素c或微量元素的复合剂等。
8.应用中西药物和维生素B2治疗食管上皮增生，以阻断癌变。
第十六节胃癌
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占消化道肿瘤的第一位，其发病多在中年以后，以45～65岁为高峰，男性患者多于女性患者。胃癌好发于胃窦部，其次为胃体小弯和贲门胃底部，发生于胃大弯及前壁者较少。近年，胃癌的发病率有增高的趋势。
一、病因
胃癌的病因迄今尚未完全明了。一般认为环境和饮食因素与胃癌的发生关系最为密切。
1.遗传因素：临床中曾遇到一个家族中两个以上的成员患有胃癌的情况，虽然这种发生胃癌的家族倾向非常少见，但至少提示了有遗传因素的可能性。有资料显示胃癌患者的亲属中胃癌的发病率要比一般人群高4倍。
2.地理环境因素：世界各国对胃癌流行病学方面的调查表明，不同地区和种族的胃癌发病率存在明显差异。这些差异可能与遗传和环境因素有关。
有些资料说明胃癌多发于高纬度地区，距离赤道越远的国家，胃癌的发病率越高，也有资料认为其发病与沿海因素有关。这里有不同饮食习惯的因素，也应考虑地球化学因素以及环境中存在致癌物质的可能。
3.饮食因素：饮食因素对于胃癌发病的影响，已受到各国肿瘤研究：工作者的重视。可能的饮食致癌因素为经常食用烟熏、烤炙食品（含苯并芘）或腌渍食品、酸菜（含亚硝胺化合物）。近年来的研究又提出了保护因素，如牛奶、动物蛋白、新鲜蔬菜和一些水果等。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被归于饮食情况的改善。但是饮食与肿瘤的关系及其致癌机理的研究是极其复杂的。
食物中既可能存在起直接作用的致癌物，不论是自然存在或在食物烹调、加工、贮藏过程中产生的，食物摄人人体后也可能在体内一些因素作用下形成致癌物。在致癌过程中，有的物质起着启动致癌物的作用，有的起着促癌或抑癌的作用，而且还与人体内复杂的代谢、生物转化过程交织在一起，因此，很难从这些复杂的因素中找到肯定的联系。实验资料可用于评价饮食和代谢因素在人类胃癌发生中的作用，如其结果与流行病学证据相一致时，其结果才令人信服。
我国胃癌综合考察流行病学组对国内胃癌高、低发病区的调查结果表明，胃癌与饮食关系密切。在杂色曲霉毒素诱发大白鼠肝癌的实验中，曾见到胃腺癌的发生。从调查地区的主副食品及患者的胃液中可以检出杂色曲霉和构巢曲霉菌等真菌，胃癌高发地区的检出率显然高于低发地区，可以提示霉变粮食是一个与胃癌有关的危险因素。
高盐的盐渍食品被认为是胃癌发生的另一种危险因素。我国胃癌高发地区居民每人每年摄盐量为9kg以上，而低发地区居民的摄盐量则为4～7.5kg。对比调查还发现，胃癌高发地区的食物品种大多较单纯，而低发地区的副食品种类多，新鲜蔬菜、豆类及动物蛋白的摄入量也多，这可能表明胃癌与营养素失去平衡有关。
此外，调查统计提示，新鲜蔬菜进食量与胃癌死亡率呈负相关，可以认为新鲜蔬菜是一种保护性因素。新鲜蔬菜富含维生素A、C和矿物质，维生素A与上皮再生和维持其正常功能有关，维生素C可阻断亚硝酸盐与仲胺在胃内合成亚硝基化合物。已证实铁缺乏与Plummer—Vinson综合征有关，后者与食管和胃癌变发生有关，故铁缺乏与胃癌的发病有问接关系。
4.其他疾病因素
（1）胃溃疡：关于胃溃疡能否癌变的问题，一直存有不同的看法。不少人认为多数胃癌的发生与溃疡无关。但从临床或病理学的研究中可以看到，胃溃疡与胃癌的发生可能存有一定关系，尤其是胃溃疡病史较长和中年以上的患者并发癌变的机会较大，溃疡边缘部的黏膜上皮或腺体受胃液侵蚀而发生糜烂，在反复炎症刺激下易发生癌变。胃大部切除术后残胃癌的发病率远高于一般人群，可能与胃大部切除术后游离酸含量降低，pH值、细菌数量、NO：含量以及硝酸盐还原菌检出率均升高有关。
（2）慢性胃炎：慢性胃炎可以分为浅表性、萎缩性和肥厚性三种。现已公认萎缩性胃炎是一种癌前期状态，尤与胃息肉或肠腺化生同时存在时可能性更大。浅表性胃炎可以治愈，但也有可能逐渐转变为萎缩性胃炎。肥厚性胃炎与胃癌发病的关系不大。萎缩性胃炎颇难治愈，其组织有再生趋向，有时形成息肉，有时发生癌变。长期随访追踪可发现萎缩性胃炎发生癌变者达10％左右。
（3）胃息肉：任何胃良性肿瘤都有恶变可能，而上皮性的腺瘤或息肉的恶变机会更多。在直径大于2cm的息肉中，癌的发生率增高。
（4）胃黏膜的肠上皮化生：系指胃的固有黏膜上皮转变为肠上皮细胞的现象，轻者仅在幽门部有少数肠上皮细胞，重者受侵范围广泛，黏膜全层变厚，甚至胃体部也有肠化生。肠腺化生的病变可能代表有害物质刺激胃黏膜后所引起的不典型增生（又称问变）。如刺激持续存在，则化生状态也可继续存在；若能经过适当治疗，化生状态可以恢复正常或完全消失。因此，轻度的胃黏膜肠腺化生不能视为一种癌前期病变。有时化生的肠腺上皮超过正常限度的增生变化，这种异形上皮的不典型增生发展严重时，可视为癌前期病变。
二、临床表现
胃癌的早期症状不典型，只有胃纳不好、上腹闷胀等，和消化不良、胃炎相似，但对药物的治疗反应较差，在贲门或幽门处的癌较早出现梗阻的症状，如吞咽困难或呕吐等；在小弯处的可能只有体重减轻、贫血等现象。出现顽固性疼痛或腹部块物，表示病情已属晚期。胃癌可不断地发展而破坏正常组织，引起出血或穿孔。
患者常可有原因不明的全身症状，如疲倦、乏力、消瘦、不明原因的黑便等。
三、诊断
胃肠钡餐造影、内窥镜检查和活检是胃癌诊断的三个主要手段。若要发现早期胃癌，就要建立普查制度。普查可选40岁以上高危人群为主要对象，方法为口服发泡剂和钡剂后作胃的气钡双重造影，也可进行胃镜普查，但后者较痛苦，一般人难以接受。凡胃肠钡餐普查时发现可疑患者以及患有前述可疑胃癌症状者，应进一步作胃镜检查。现在胃镜检查已较普及，对诊断进展期胃癌并无困难，但对早期胃癌有时难以识别，必须借助活检以明确。特别是表面平坦型早期胃癌，黏膜仅有色泽改变，胃小凹和小沟消失，极易漏诊，故必要时可通过胃黏膜染色以显示早期癌灶。胃镜对胃癌的诊断具有很重要的意义，可以发现早期胃癌，并对良恶性溃疡进行鉴别，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，特别是对癌前期病变患者进行定期的胃镜随访检查具有一定的意义。
活检的目的在于从病理组织学上确定有无癌的存在，一般与内窥镜检查同时进行，准确而恰当的取材是提高诊断率的关键。
溃疡型的标本取自溃疡边缘壁内侧，不要取坏死组织；隆起型的标本取自隆起处外侧面，凹陷型在中央取材。对于活检较困难的病例，可在胃镜直视下，用细胞刷摩擦病灶并收取细胞。也可采用洗涤法采取胃脱落细胞，作病理检查。
CT和B超检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围以及有无转移等。
内镜超声是一种比较新的技术，方法是经普通内镜活检通道插入超声探头直接对肿瘤进行超声检查，可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤的全貌，有助于胃癌的诊断和术前TNM分期。
四、治疗
1.西医治疗
（1）手术治疗
目前手术切除病灶是治疗胃癌最主要的方法，有根治性切除手术及姑息性切除手术两种。其中根治性切除手术是有可能使部分胃癌患者得以治愈的。因此，只要病人全身状况尚好，能够耐受手术，而又未发现有远处转移，则应争取手术切除肿瘤，清扫转移的淋巴结及切除受浸润的组织。姑息性手术包括短路手术或仅切除原发病灶，此种手术病人的生存期短。早期胃癌根治术后可以不再给予化疗，而进展期胃癌术后应予化疗。胃癌手术治疗的主要方法包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术、全胃切除及全胃合并脾、胰体尾切除术、胃癌合并受累脏器联合切除术以及姑息性手术。
（2）放射治疗
胃癌多为腺癌，放射敏感性差，加之周围重要脏器甚多，放射治疗受限制，故一般很少采用。有时放射治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病变的慢性出血。
（3）化学治疗
由于目前收治的大部分是进展期胃癌，单纯手术的疗效甚差，而作为综合治疗重要组成部分的化疗，是当今治疗胃癌的重要手段之一。目前对胃癌比较有效的药物有5一氟尿嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、优福啶、丝裂霉素c、阿霉素、卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲、阿糖胞苷、顺铂等。化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗，但一般认为联合化疗的效果优于单剂化疗。术前化疗可提高手术治疗的疗效。术中化疗术是防止医源性播散的重要措施之一。术中化疗常用药物为丝裂霉素c（MMc）。术中及术后化疗者的预后优于对照组。术后辅助化疗是针对胃癌最常用的综合治疗方法。
术后化疗多采用联合化疗，联合化疗方案的种类繁多，但一般均以5一F及MMc为基药。术后辅助化疗的疗效优于单纯手术，而术后免疫化疗又优于术后一般化疗。对于术后复发病人亦适于应用免疫化疗。
（4）免疫治疗
免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂，②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂，③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。
2.中医治疗
中医治疗胃癌，可分为辨证治疗和专药治疗两种。辨证分型主要有肝胃不和、脾胃虚寒、胃阴虚、淤血阻络、气血两虚等。专药治疗主要是各种治疗药方，包括扶正类方药、祛邪类方药和单、验方等。目前，常用抗癌中草药有以下几种，可在辨证治疗的情况下选用：
（1）清热解毒类：白花蛇舌草、半枝莲、天葵、土茯苓、石见穿、白英等。
（2）化痰软坚类：夏枯草、生牡枥、海藻、昆布、山慈菇、土贝母、南星、白芥子等。
（3）活血化淤类：桃仁、莪术、红花、苏木、徐长卿、露蜂房、五灵脂、丹参、八月扎等。
（4）健脾利湿类：苍术、白术、薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻等。
五、预防
1.戒烟，不酗酒，少吃腌制、熏烤和油炸的食品，不吃霉烂变质的食物。
2.多吃乳制品、豆制品、新鲜蔬菜、水果，这些食物中含有丰富的维生素C和维生素A类物质，具有一定的防癌作用。
3.多饮茶水、多吃大蒜，对胃癌也有一定的预防作用。
4.积极治疗胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉等疾病。
5.胃癌高发区，有条件的应定期进行防癌普查，发现癌前病变的应定期复查和及时治疗。
第十七节肝癌
肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中仅次于胃、食道癌而居第三位，在部分地区则占第二位，仅次于胃癌。我国肝癌中，肝细胞癌占80％～90VA，，其次为胆管细胞癌和肝细胞胆管细胞混合癌。肝癌具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差、死亡率高等特点。近年来，其发病率有逐年上升趋势。
一、病因
原发性肝癌的病因迄今尚未阐明，据目前所知可能与下列几种因素有关。
1.病毒性肝炎：主要是乙型与丙型肝炎病毒感染，尤其是慢性肝炎患者与乙肝病毒携带者。肝癌高发区自然人群中肝炎比例较高，特别是在相当数量的肝癌患者中检出了乙型肝炎的表面抗原（HBsAg），说明肝癌和乙型病毒性肝炎有一定关系。
2.肝硬化：肝硬化发展为肝癌的病例较多见。在原发性肝癌中，约有50％患者合并有肝硬化，说明肝硬化与肝癌之间密切相关。
3.黄曲霉毒素：黄曲霉菌适宜于高温、高湿的气候环境中生长繁殖，尤其是夏季的霉变食物及谷物、饲料等，最易被黄曲霉菌污染而产生黄曲霉毒素，长期食用含此毒素的食物可诱发肝癌。
4.水源污染：饮用水质的严重污染，是肝癌发生的重要诱因之一，尤其是污染的沟水，其次为河水。
5.化学致癌物质：能引起肝癌的化学物质以亚硝胺类化合物为主，如亚硝酸胺等。此外，农药、酒精等亦可能诱发肝癌。
6.其他因素：营养过剩（脂肪肝）或营养缺乏（如维生素A、维生素B2缺乏）、血色病、寄生虫感染及遗传等，可能是某些肝癌的诱发因素。
