第一章 糖尿病概述 (3)
酮症酸中毒及昏迷时将出现下列症状和体征。
（1）糖尿病症状加重：极度口渴、尿量更多、身体显著软弱无力。多食不明显，常感食欲缺乏、恶心、呕吐以致不能进水和食物，表明病情恶化，发生严重酸中毒。
（2）呼吸异常：酮症时呼吸可无改变，当pH＜7.2，或血浆CO2结合力＜15毫摩/升时，呼吸深大而快，称为酸中毒呼吸，病人呼出的气中含有丙酮（烂苹果味）。
（3）脱水和休克：失水加重致脱水表现，如尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷，严重者出现休克，表现为心率增加、脉细速、血压下降、四肢厥冷等症状。
（4）神志改变：早期仅有头晕、头痛、精神萎靡，继而嗜睡、烦躁不安。当病情恶化时，反射迟钝、消失，最后陷入昏迷。
（5）腹痛：少数病例可有腹痛，常为广泛性，有时较剧以致被误为急腹症。可能系缺钾导致胃扩张和麻痹性肠梗阻所致。
2. 糖尿病慢性并发症
糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官，并与遗传易感有关。无论是糖尿病的1型还是2型，都常伴有动脉粥样硬化性心、脑血管疾患、糖尿病性肾病变、眼部病变、神经病变等。其发生、发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度和病情控制程度有关。这些并发症可单独出现或从不同组合同时或先后出现。1型糖尿病早期少有这些并发症，2型糖尿病可在诊断前已存在。有些病人因出现这些并发症而发现糖尿病。慢性糖尿病并发症通常涉及下列有关病变。
（1）心血管病变：与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化症的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展也较快。主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病（心肌梗死），形成脑血栓等。冠心病和脑血管意外的患病率较非糖尿病人高2～3倍，成为糖尿病的主要死因。近年来认为糖尿病对心脏的影响包括大血管病变、微血管病变以及自主神经病变，故提出了“糖尿病性心脏病”的命名。
（2）糖尿病性肾病变：包括肾小球硬化症（肾微血管病变的表现）、肾小动脉硬化症及慢性肾盂肾炎。典型临床表现是蛋白尿、水肿和高血压，最初蛋白尿为间歇性，以后渐呈持续性，晚期氮质血症，最终出现肾衰竭。是幼年糖尿病的首位死亡原因。
（3）神经病变：可累及任何一部分神经系统，以对称性、多发性周围神经病变最为常见。临床表现为四肢疼痛、肢端呈手套-袜子状分布的感觉异常，如麻木、烧灼、针刺感等，后期累及运动神经可有肌力减弱以致肌萎缩及瘫痪。此外，自主神经损害也较常见，表现为泌汗异常、直立性低血压、便秘、腹泻以及尿潴留、尿失禁等。
（4）眼病变：以眼底视网膜病变、动脉硬化及白内障为多见（还可引起青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等）。前者在早期呈现微血管瘤，继以出血、渗出等，后期玻璃体积血，最后可因视网膜剥离而致失明。
（5）感染：糖尿病患者很容易受到感染，疖痈等皮肤化脓性感染较为常见，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、甲癣、体癣也常见。真菌阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病人常见的并发症，多为白色念珠菌感染所致。糖尿病患者合并肺结核的发生率较非糖尿病者高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，形成空洞，且下叶病灶也较多见。泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，尤其多见于女性病人，反复发作可转为慢性。肾乳头坏死是严重的并发症，不多见，典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率很高。
九、糖尿病的诊断标准
正常成人空腹时血糖为3.9～6.0毫摩/升，餐后2小时血糖值＜7.8毫摩/升。糖尿病是以高血糖为特征的代谢综合征。对其诊断，包括我国在内的许多国家，都在采用美国糖尿病协会（ADA）1997年公布的糖尿病诊断标准。
1.
对糖尿病危险人群［如老年人，肥胖、有糖尿病家庭史、高血压、高脂血症、有妊娠糖尿病（GDM）史、应激性高血糖者等］，或有糖尿病症状者（如口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤瘙痒、反复感染等）：空腹血糖＞7.0毫摩/升，或任何一次血糖＞11.1毫摩/升即可诊断为糖尿病。
2.
做葡萄糖耐量试验（如结果可疑应再做）：成人空腹服75g葡萄糖后测血糖，餐后2小时血糖＞11.1毫摩/升可诊断为糖尿病；7.8～11.1毫摩/升为耐糖量降低（IGT）。
3. 单独空腹血糖6.1～7.0毫摩/升，为空腹耐糖不良（IFT）。
4. 空腹或餐后2小时，血糖水平在临界值左右的患者，需隔2～4周复查，用口服50克葡萄糖试验证实，直到确诊或排除糖尿病为止。
糖化血红蛋白可反映前4～5周血糖控制情况。在进行糖耐量试验前，应空腹8～16小时，将75克葡萄糖溶解在300毫升左右水中，5分钟内喝完，也可以用馒头代替葡萄糖，本试验共需要抽4次血以测定血糖。
十、糖尿病的饮食治疗
糖尿病是终身疾病，虽不能根治，但只要遵循早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化等原则，还是能够控制高血糖、纠正代谢紊乱、消除糖尿病症状、防止或延缓并发症、延长寿命和降低病死率的。通过治疗能保障儿童的生长发育，维持成人的健康状态和劳动、学习能力，故患者应充满信心，持之以恒。
对糖尿病的治疗，除有条件者可做胰岛移植或糖尿病肾病胰肾联合移植外，国内外普遍遵循“五驾马车”或“五色球理论”的综合治疗原则，即饮食治疗、运动治疗、心理治疗（糖尿病教育）、药物治疗和病情监测。其中饮食治疗对糖尿病控制最为重要，称之为“驾辕之马”。饮食治疗包括以下几个方面。
1. 制订总热量
首先按病人性别、年龄和身高用简易公式算出理想体重［理想体重（千克）＝身高（厘米）－105］，然后根据理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量105～125.5千焦（25～30千卡），轻体力劳动125.5～146千焦（30～35千卡）。中度体力劳动146～167千焦（35～40千卡），重体力劳动167千焦（40千卡）以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦者，以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使病人体重恢复至理想体重±5％。
2. 糖类所占比例
要求糖尿病患者所食的糖类占饮食总热量的50％～60％，提倡用粗制米、面和一定量的杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖软饮料等）。
3. 蛋白质和脂类比例
饮食中蛋白质含量，成人每日每千克理想体重0.8～1.2克，儿童、孕妇、营养不良及有消耗性疾病者宜增至1.5～2.0克，伴有糖尿病而肾功能正常者应限制在0.8克；血尿素氮升高者，应限制在0.6克。蛋白质的来源应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂类约占总热量的30％，其中饱和脂肪、多不饱和脂肪与单不饱和脂肪的比例应为1∶1∶1，每日胆固醇摄入量宜在300毫克以下。
4. 合理分配
上述每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂类组成确定后，按食品成分转为食谱。并根据生活习惯、病情和配合药物治疗进行安排。可按每日早、中、晚三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。在使用降糖药过程中，按血糖变化再作调整，但不能因降糖药物剂量过大，为防止发生低血糖而增加饮食总热量。
由蔡东联先生主编的《营养师必读》上，对糖尿病的营养原则提出如下饮食调控目标，是糖尿病患者的努力方向。
（1）接近或达到血糖正常水平，力求使食物摄入、能量消耗（即体力活动）与药物治疗等3方面治疗措施，在体内发挥最佳协同作用，使血糖控制在良好的水平上。
（2）保护胰岛B细胞，增加胰岛素敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于良性循环状态。
（3）维持或达到理想体重。
（4）接近或达到血脂正常水平。
（5）预防和治疗急慢性并发症：如血糖过低、血糖过高、高脂血症、心血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病等。
（6）全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持身心健康，从事正常活动，提高生活质量。
十一、应用功能性食物防治糖尿病
糖尿病是一种有遗传倾向的、常见的内分泌疾病，其特征为高血糖及糖尿，临床上出现多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦等症状，严重时可发生酮症酸中毒，甚至昏迷。中晚期还多合并有心血管、肾、眼部及神经系统症状，外科常合并化脓性感染、坏疽及术后创面长期不愈等症状。故应引起重视，不能等闲视之。
对糖尿病患者通常先用饮食治疗。用单纯饮食治疗，同时进行运动（适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血浆和脂代谢紊乱）治疗1～2个月效果不佳时，再考虑选用降糖药，在口服降糖药效果仍不佳时，再选用胰岛素。无论用何种药物治疗，都必须长期坚持饮食治疗。令人欣慰的是饮食治疗又有新的发现。
在医学、药学和生物功能研究专家的共同努力下，既发现了具有降低血糖作用的食物和中药，又发现了具有升高血糖作用的食物和中药，人们只要远离后者就可减少血糖升高的概率，在饮食治疗或因病服药中，只要有意识地多服食具有降血糖功能的食物或中药物，就可为糖尿病的治疗助一臂之力，甚至不必再服食治疗糖尿病的其他药物，血糖就可基本正常。
