第九章 视网膜病 (16)
（三）张怀安治视网膜脱离验案（《现代名中医五官科诊治绝技》）医案冷某，男，46岁。
1979年4月6日就诊。右眼前出现黑影、闪光，视力突然下降15天，左眼“视网膜脱离”失明已20年余。检查视力，右眼手动/眼前/上方，左眼无光感，右眼外观端好，眼底可见玻璃体轻度混浊，用+6D可见上方网膜大部分呈球状灰白色隆起，随网膜的皱襞起伏，未发现裂孔，指测眼压稍低。患者素有情志不舒，胸胁胀闷，心烦易怒。舌苔薄黄、质淡红、脉弦数。证属肝郁气滞，气血郁闷，精气不能上荣于目。治宜疏肝解郁。方用舒肝明目汤（自拟方）加减。
【处方】柴胡10g，女贞子10g，白芍10g，茯苓20g，白术10g，牡丹皮10g，桑椹30g，决明子10g，桑寄生10g，夜交藤10g，丝瓜络5g，甘草5g。
同时每日静脉注射50%葡萄糖60ml加维生素C 0.5g。嘱卧床休息。治疗10天，大有好转，右眼视力增至0.3。原方加丹参15g再进23剂，右眼视力0.8，眼底可见玻璃体内仍有点状混浊物随眼球活动而飘动，视神经乳头正常，网膜平复，黄斑部较暗。嘱服逍遥丸2个月，静养半月以巩固疗效。
【解析】肝郁气滞，多由情志不畅，气郁不舒，以致气血郁结阻滞。本例宗《内经》“木郁达之”的治则，采用郁者舒之、结者散之之法，使其条达舒畅，恢复光明。
（四）韦玉英治原发性视网膜脱离验案（《韦玉英眼科经验集》）医案1990年底，韦玉英遇1例女性患者，32岁，工人。
主诉左眼视物变形、视直如曲已2周，自认为和加班、工作劳累、睡眠不足有关。检查：右视力1.2，左0.6。不能矫正，左眼底黄斑部轻度水肿；范围约2／3视盘直径。初诊考虑左中心性视网膜病变，结合四诊，患者视力疲劳，眼睫无力，神疲面黄，纳谷不香；睡眠欠安，二便如常；舌质淡红，脉细弦，辨证为劳伤心脾，脾虚失运，水湿不化，浊阴上泛于目，清阳下陷不升。治以益气健脾，利湿消肿。
【处方】补中益气汤加茯苓、炒薏苡仁、炒枣仁。
服药21剂后，全身症状明显改善，惟视力不增，视物仍变形，眼底望诊黄斑水肿不消，且范围扩大，并见稀疏散在黄白硬性渗出小点，按原方治则加陈皮。7剂后患者自诉左眼前上方视野内隐见一暗淡长条阴影，经散大瞳孔，配合三面镜详查眼底，发现左眼下方、颞下方周边视网膜青灰局限脱离，并于周边4点处见一楔形视网膜破口，其四周网膜色泽污秽，分布灰白细线状或网格状变性灶。诊断为原发性视网膜脱离合并黄斑部水肿。嘱其先行手术治疗，术前可继续服完原方。1个月后病人复诊，视网膜脱离已手术修复，但黄斑部仍见水肿光晕及渗出，视物变形；以原方化裁，健脾利湿为主，益气养血活血为辅，并加服琥珀还睛丸补益肝肾明目。用药4周后检查，左视力恢复至1.0。视网膜复位良好，加压嵴上可见色素增生，黄斑部水肿消退，色素紊乱不均，视物变形消失。检查爱姆小方格表，中央小方格垂直线仍轻度弯曲。用本院自制眼科3号丸和明目地黄丸口服巩固疗效。
【解析】该病例诊治疗程共3月，虽辨证正确，但视物变形的根本病因未消除，故疗效不显，病根铲除后，仍按原治则用药，速见其效。说明对主诉视物变形者，辨病不可不细。孤立辨病，忽视整体，不能发挥中医全身调理的优势；只重全身，辨病不慎，又漏失局部病因，造成误治失治。故辨证毋忘结合辨病，实为治疗视物变形等多种眼病的可靠途径。
（五）彭清华治视网膜脱离术后验案（《中医杂志》）1994年12期）医案周某，男，56岁。
患者诉于1个半月前突然右眼视力急剧下降，眼前大片黑影，随即到省某医院检查诊断为右眼裂孔源性视网膜脱离，在该院住院行冷凝、放水及巩膜外加压手术，术后伤口愈合可，但现术后已37天，右眼仍视物不清，患者于1990年10月13日就诊要求服中药治疗。查视力：右0.4，左1.0。扩瞳查眼底：右眼视盘色淡，边界清，从7点~2点方位的视网膜颞侧及上方有一明显的巩膜加压带，脱离的网膜基本平复，裂孔位于嵴上，已封闭。但在加压带周围有黄白色渗出病灶，且累及黄斑部，中心凹反射不清。舌淡红、苔薄白，脉弱。诊断：孔源性视网膜脱离复位术后（右）。治以益气活血、养阴利水，方用补阳还五汤加减。
【处方】黄芪30g，赤芍15g，当归尾12g，川芎10g，地龙12g，红花6g，生地黄20g，墨早莲15g，茯苓30g，车前子20g，每日1剂。
服药7剂后，右眼视力上升到0.08；继服上方14剂，右眼视力0.15；原方再服30剂，右眼视力0.4。嘱再服15剂以巩固疗效。追踪观察1年半，患者病情稳定。
【解析】中医学认为，视网膜脱离产生的原因，多为患者气虚不固致视网膜不能紧贴球壁而脱落，其治疗必须先施以视网膜脱离得位术使其解剖复位。而视网膜脱离手术是一种人为的眼外伤，不但伤气，且术后多有血瘀病理存在，况且有时术中还可致视网膜出血，加重其血瘀。因此，笔者在临床上以益气活血、养阴利水为治疗大法，以补阳还五汤为主益气活血，加生地黄、墨旱莲、枸杞子等补养阴血，茯苓、车前子、白术等益气明目、利水消种。若手术病变后期，视网膜纤维组织增生者，则去茯苓、车前子、加陈皮、昆布、海藻软坚散结；术后视网膜出血者，加生蒲黄、田三七粉活血化瘀。经多年运用，如能以此为基本方坚持服药1个月以上，对恢复经手术治愈的视网膜脱离的视功能有较好的效果。
第十二节视网膜色素变性
视网膜色素变性是一种遗传性视网膜感光细胞的退行性病变。其遗传方式有常染色体隐性遗传，显性遗传及性连锁隐性遗传等，也有散发。性连锁隐性遗传不到10%，但发病早，损害重；常染色体显性遗传占20%，发病较晚，损害较轻。个体之间表现诧异大。我国人群的发病率约为1∶4000，男女之比约3∶2，多数在20岁以前被发现。本病的临床特点是多双眼发病，夜盲，视野缩小，眼底骨细胞样色素沉着和光感受器功能（ERG检测）不良。
本病中医称“高风雀目”或“高风内障”。多因久病，肝肾精血亏乏，目失所养，脉道萎闭；或因先天禀赋不足，命门火衰，脾失温煦；或后天失养，脾虚气弱所致。本病以虚为主，病久视网膜血管狭窄及脉络膜毛细血管萎缩，是瘀滞之象，又久病多郁，故本病的根本病机是虚中兼瘀兼郁。
一、辨 证 论 治
（一）肝肾阴虚证
【证候】夜盲，视野缩小，眼内干涩，视盘蜡黄色，视网膜青灰色，色素沉着，视网膜血管变细；头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。
【分析】禀赋不足，精亏血少，肝肾两虚，目失所养，脉道萎闭，神光衰微，故有夜视罔见，视野缩窄；色黑属肾，肾元亏虚，本色显现，故眼底色素沉着。肝肾阴虚，精亏血少，失于濡养，故头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数均为肝肾不足，精血亏虚之象。
【治法】滋补肝肾，益阴明目。
【方药】明目地黄丸（《审视瑶函》）加减。临证可选加丹参、葛根、夜明砂、毛冬青以活血化瘀；虚热重者可加知母、黄柏以降虚火。
（二）脾肾阳虚证
【证候】夜盲，视野缩小，视盘蜡黄色，视网膜青灰色，色素沉着，视网膜血管变细；神疲乏力，形寒肢冷，耳鸣耳聋，阳痿早泄，女子月经不调，量少色淡；舌质淡，苔白，脉细无力。
【分析】先天禀赋不足，命门火衰；或色欲伤肾，阴损及阳，肾元虚衰；肾阳亏虚，命火不足，温煦失职，神光发越乏源，日渐衰徽，故有视野日窄；日间属阳，夜间属阴，日间得阳气相助，阳光升于目而能明，夜间阴气相抑，阳光不得升发故目不明。肾阳不足，命门火衰，无力温煦，故神疲乏力，形寒肢冷；肾精亏耗，髓海空虚，故见耳鸣耳聋；精气匮乏，故见男子阳痿早泄，女子月经不调，量少色淡；舌质淡，苔白，脉细无力皆为脾肾阳虚之征。
【治法】温补脾肾，活血明目。
【方药】右归丸（《景岳全书》）加减。临证选加丹参、鸡血藤以活血通络；若食少便溏，神疲乏力者，加黄芪、桂枝、党参温补脾阳。
（三）脾虚气弱证
【证候】夜盲，视野缩小，视盘蜡黄色，视网膜青灰色，色素沉着，视网膜血管变细；面白神疲，纳呆腹胀，大便稀溏；舌质淡，苔薄白，脉细无力。
【分析】脾为后天之本，生化之源，劳役饥饱，伤及脾胃，脾虚气弱，无以运化精微充先天之不足，精血更虚；气弱不能运精于目，目更失养，故有夜盲，视野缩小，视盘蜡黄色，视网膜青灰色，色素沉着，视网膜血管变细；脾虚气血生化不足，不荣头面则面白，无以养神故神疲；脾失健运故纳呆腹胀，大便稀溏；舌质淡，苔薄白，脉细无力皆脾虚气弱的表现。
【治法】健脾益气，通络明目。
【方药】补中益气汤（《脾胃论》）加减。夜尿多，小便余沥不尽，腰膝酸软者，加菟丝子、楮实子、补骨脂、覆盆子补肾益精。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治视网膜色素变性验案（《张皆春眼科证治》）
医案苏某，男，39岁，社员。
1977年6月7日入院住院号1975。双目夜间不能见物10余年，近2年来白天视物亦渐渐不清，曾到某医院和部队某医院均诊断为视网膜色素变性，多方治疗无效。现平视前方尚能见物，周围之物不能看清。检查：视力：右眼0.7，左眼0.2，双眼神光受截，左目云翳挡住瞳神。右眼眼底，视盘呈蜡黄色，网膜血管狭小，网膜由赤道部至周边部有无数骨细胞样色素斑散布，靠近周边部更为密集，但尚未侵及乳头及黄斑部。左眼眼底不能查清。兼有腰痛、滑精、小便自遗，脉沉弱等症。此为高风雀目，肾阳不足所致，治以滋肾复明汤加减。
【处方】熟地黄15g，枸杞子9g，桑椹12g，菟丝子、女贞子、车前子、肉苁蓉、巴戟天各9g，肉桂6g，山茱萸9g。服用26剂。
7月5日，视力：右眼0.9，左眼0.2，腰痛滑精、小便自遗均见好转，脉较前有力，又服上药48剂。
8月22日，视力：右眼1.2，左眼0.2，但仍不能看清周围之物，眼底无明显改变，滑精、小便自遗已愈，停药出院，嘱其常服六味地黄丸。
【解析】《审视瑶函》云“阳虚头风夜间暗”。本例证属肾阳不足，治宜温补肾阳，方选张皆春滋肾复明汤加巴戟天、肉桂、山茱萸。方中熟地黄、桑椹、女贞子大补肾阴以填精；枸杞子、菟丝子、肉苁蓉阴阳双补以温肾，阴生阳长，神光自足；车前子利水道固肾窍，既防诸药腻膈伤胃，又不伤阴；常加青盐乌发明目，且可引诸药直达肾经。
