第5章 病因和病理篇(1)

1.冠心病的全球危害有多少

就全世界而言，半个世纪以来，冠心病已成为威胁人类健康的“第一杀手”，是许多富裕国家的主要灾难。世界卫生组织报告：全球五大洲心血管病流行趋势呈三大类型：下降型，稳定型，上升型。东欧和我国心脑血管疾病发病率属上升型。据1990年公布的11个国家资料来看，在美国尽管冠心病的死亡率较30年前下降了40%，但仍居美国死因之首。30~69岁死亡人数中，有24.7%死于冠心病，约50余万人；患心肌梗死的人数达每年100余万。北爱尔兰冠心病病死率居世界首位，为536/100000；日本最低，为41/100000。

目前我国人群中，总的趋势是动脉粥样硬化发病率和死亡率越来越高，发病年龄越来越年轻。据1984年报告，冠心病死亡率：城市为36.9/100000，农村为15.6/100000。北京市心肺血管中心1985~1989年Monica方案监测结果表明，在由WHO组织的48个监测中心中，中国35~64岁的冠心病标化死亡率仅高于日本，男性为49/100000，女性为27/100000。1986~1990年，我国在监测3819659人中，急性心肌梗死男性年发病率为10~26/100000，女性为8~13/100000；死亡率分别为4~11/100000和2~5/100000，冠心病死亡人数占总死因的4.47%和3.72%。根据1993年结束的16省市500万人口的统计资料，冠心病发病率和病死率低于国际水平。山东青岛地区男性发病率最高，为108.7/10万，低于欧美国家（平均400/100000）。北京男性1989年发病率和病死率分别为70.3/100000，38.0/100000；1993年分别上升为78.0/100000，43.5/100000。1996年有资料表明，心脑血管病死亡人数已占总死亡人数约1/3，其中脑血管病占45%，冠心病占15%。与西方国家相比，我国的特点是脑卒中高发，冠心病较低发。可见冠心病已成为全世界的公害，美国人称冠心病为“时代的瘟疫”。

2.为什么中青年“当家人”易患冠心病

统计资料表明，在因突发性心肌梗死的冠心病患者中，40岁以下者达13%。据调查，中青年冠心病和急性心肌梗死的患者多数是年青的经理、厂长、企业家等管理人员和决策者。究其原因，主要有以下几个方面：

心理负担过大：现代心身医学研究证实，持续的心理压力所导致的情绪反应可影响中枢神经系统，使得垂体、肾上腺形成和释放的儿茶酚胺等物质增多，致使局部心肌缺氧，这就易于产生冠心病。那些有冠心病素质及原有心肌供血不足者，更易患冠心病。

过量吸烟喝酒：吸烟不仅可加速冠状动脉粥样硬化的形成，而且烟雾中的尼古丁和一氧化碳会导致心肌缺血，心律不齐、诱发冠状动脉痉挛、斑块脱落和血栓形成，最终可导致心肌梗死。过量饮酒可刺激“肾素一血管紧张素一醛固酮系统”，造成心肌血管收缩、心肌变性、水钠滞留、血压升高、心律失常。

高脂食物过多：相当一部分中青年“当家人”体重偏高，且多伴有高脂症或高血压。血脂升高，主要是胆固醇和甘油三酯升高，它们容易沉积在冠状动脉壁上，形成斑块病灶。有关专家指出：冠心病若合并不稳定的高血压，病情发展会更为复杂。40岁以下的高血压病人死于冠心病的人数为血压正常者的3.5倍。

体力劳动过少：正常人冠状动脉的管腔在需要时可扩张3倍，而中青年冠心病患者以久坐者为多，他们缺乏体育锻炼和体力劳动，冠状动脉缺乏负荷锻炼，扩张代偿能力降低。

3.心绞痛症状的发生原理

关于引起心绞痛的原理至今尚无定论，对其争议可追溯到本世纪初。Coclbeck于80多年前提出心肌缺血的疼痛是由于心室壁的牵张所致（即机械假说），20年后，Lewis则认为疼痛与心肌局部释放的某些物质有关（即化学假说）。这两派学说争论了数十年，现在看来机械假说已不太可能解释心绞痛，相反，化学假说却得到了实验的证实。实验证明，心肌缺血缺氧所产生的致痛物质有腺苷、乳酸、钾离子、氢离子和血浆激肽类等。心脏的感受器主要是交感神经末梢，这些神经末梢在内脏器官上的分布数量远不如躯体感受器，主要分布在小冠状动脉的近端。当心肌发生缺血缺氧时，局部产生的代谢致痛物质刺激这些感受器，引发痛觉的神经冲动，通过第l~4胸交感神经节传导到相应的脊髓节段，经传入神经传至大脑皮层而产生疼痛。因内脏产生的痛觉常反映在脊髓相应节段的脊神经所分布的皮肤区域，所以在心绞痛时反映出来的常是胸前区疼痛，主要位于胸骨后或心前区，并向左肩及左前臂放射，以此类推，可以解释心绞痛的众多不同类型。

4.血脂包括哪些成分，脂蛋白是什么，脂蛋白与冠心有何关系

血脂到底是什么呢？血脂指的是血浆中所含有的脂类物质。包括胆固醇、胆固醇酯，甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸等。血浆脂质中一种或多种脂质成分异常增高叫高脂血症。

脂蛋白是什么呢？脂蛋白是脂质和载脂蛋白的结合物。由于脂质是脂溶性的，必须和蛋白质（即载脂蛋白）结合成为水溶性的脂蛋白才能在血液中运转，故高脂血症患者常伴有高脂蛋白血症。血浆中的脂蛋白呈微粒状，核心主要为甘油三酯和胆固醇酯，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。脂蛋白包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。各种脂蛋白水平过高均可引起高胆固醇血症，而高甘油三酯血症可由乳糜微粒或VLDL升高或二者共同升高引起。

低密度脂蛋白的主要功能是运输胆固醇到肝脏以外的组织，可以使血中胆固醇升高，从而促进动脉粥样硬化的发生，因其对人体有害，故有“坏”脂蛋白之称。与低密度脂蛋白相反，高密度脂蛋白的主要功能是将血液中的胆固醇转移到肝脏进行代谢，降低血中胆固醇浓度，避免胆固醇在血管壁细胞内沉积，防止动脉粥样硬化的发生，是冠心病的保护因子，故有“好”脂蛋白之称。所以，低密度脂蛋白上升，高密度脂蛋白降低，患冠心病的危险性就会增加。高密度脂蛋白/低密度脂蛋白的比值可预测得冠心病的危险，比值越低其危险性越高，血胆固醇与高密度脂蛋白比值大于4.5：6.1时，冠心病发生率很高，此比值小于4：1时，得冠心病机率就很少。如高密度脂蛋白含量小于35%，即使血胆固醇正常，也不能免除患冠心病的危险。

5.动脉粥样硬化的病理分型和分期

动脉粥样硬化时先后出现3种类型的病理改变：

（1）脂质条纹病变局限于动脉内膜的黄色小脂点或黄色脂肪条纹，属早期病变。

（2）纤维斑块病变内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞突入动脉腔内引起管腔狭窄，属特征性病变。

（3）复合病变纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓形成。

动脉粥样硬化的发展过程可分为4期：

（1）无症状期或隐匿期从早期的病理变化开始，直至动脉粥样硬化形成，但尚无器官或组织受累的临床表现。

（2）缺血期由于血管狭窄、器官缺血而产生症状。

（3）坏死期由于血管内血栓形成或管腔闭塞、器官组织坏死而产生症状。

（4）纤维化期由于长期缺血、器官组织纤维化萎缩而产生症状。

动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，是可以预防的，经治疗后也是可以消退的。

6.糖尿病病人为什么易患冠心病

糖尿病是一种以高血糖为主要表现的糖、蛋白质及脂质代谢紊乱的疾病，常同时伴有肥胖、高脂蛋白血症、高纤维蛋白血症，这些内容密不可分。糖和蛋白质代谢的失常，会造成心肌的微血管病变和心肌代谢紊乱，而植物神经系统紊乱，易引起血管张力增加而损伤动脉壁。

糖尿病患者的胰岛素缺乏或者胰岛素受体数目减少，均可减少心肌细胞对葡萄糖的摄取，使心肌供能不足，心肌收缩力减弱。糖尿病病人血中糖化血红蛋白增加，使红细胞携氧能力降低，心肌容易缺氧。糖尿病病人伴发高血压的较非糖尿病者高出4倍，高血压是冠心病的危险因素。糖尿病病人的血小板粘附性和聚集性增高，血液粘稠度增加，红细胞变形能力降低，易产生血栓。胰岛素本身也有促进动脉粥样硬化的作用，肥胖体型非胰岛素依赖性糖尿病，即II型糖尿病，主要发生于中老年。肥胖使机体对胰岛素产生抵抗，为了保证血糖的水平正常，胰岛β细胞必须分泌较正常人高几倍、甚至几十倍的胰岛素，形成高胰岛素血症。

7.稳定型劳累性心绞痛病理生理特点

稳定型劳累性心绞痛是劳累性心绞痛中的一个类型，是临床上最常见的一种心绞痛。其特点是疼痛，是由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，并且疼痛发作的频率、性质、部位、程度和持续时间在1~3个月内无改变。疼痛可经休息、或含化硝酸甘油后迅速缓解。

稳定型劳累性心绞痛患者的冠状动脉均有固定性阻塞病变，至少1支大冠状动脉的狭窄在50%以上。冠状动脉造影显示此类患者血管病变谱广，多支较单支病变更常见。缺血相关血管的狭窄程度多在70%~95%之间，当狭窄超过90%时，均已形成良好的侧支循环。斑块形态上常为同心性病变或呈边缘平滑、底部较宽的偏心性病变。不具有显著的偏心性、血栓和溃疡病变的特点。斑块的形态学趋向是稳定的。以往认为其胸痛发作与心肌耗氧量的增加有固定的关系，即诱发心绞痛的阈值是相对固定的。然而近年来，特别是动态心电图的广泛运用，发现稳定型劳累性心绞痛患者的心绞痛阈值也常在一定范围内波动，并且冠状动脉阻塞越重，其心绞痛阈值波动的倾向越大。究其原因有二：（1）冠状动脉供血减少。1985年Maseri提出心绞痛的阈值波动的主要原因是由于冠状动脉供血减少的因素参与。动态心电图亦显示，诱发心肌缺血的阈值上午明显低于下午，与冠状动脉生理性收缩规律相吻合，进一步证明心肌供血减少确可导致心绞痛阈值下降：（2）心肌缺血的叠加和缺血后效应。这一观点是北京阜外医院提出的。如临床上常见到的饱餐后或大便后易诱发心绞痛，与其造成一定程度的心肌缺血有关。动物实验也证明，心肌暂时性缺血再灌注后发生微血管功能可逆性损伤使微血管的扩张功能受损。因此，心肌缺血发作后的一段时间内（此段时间的长短主要取决于缺血的程度）运动耐量降低，心绞痛阈值下降。

8.被动吸烟与冠心病有什么关系

吸烟已是世界公认的最重要的冠心病危险因素之一。在不同地方所得的大量流行病学资料都反映这样一个事实：与吸烟者共同生活的非吸烟者，其因冠心病或心肌梗死而死亡的危险性升高30%；而与吸烟者共一工作环境的非吸烟者，上述危险性还要高许多。在吸烟者吐出的烟雾中，含有大量的一氧化碳、尼古丁、焦油等有害物质。当几个人在一通风不畅的房间中同时吸烟时，会使空气中一氧化碳浓度迅速提高。即使不吸烟的人，在这种环境中，其血液中的一氧化碳，尼古丁的浓度也会明显上升，而出现头昏、胸闷不适等缺氧症状。在空气污染严重的地方，其情形和被动吸烟类似。将动物放在香烟烟雾的环境中喂养，使其被动吸烟，结果，动物血中胆固醇升高，动脉粥样硬化加速形成。可见被动吸烟和主动吸烟一样危害人的健康。

“被动吸烟”使不吸烟者的冠心病患病率提高了几倍。无论实验室或临床研究都表明，吸烟开始的年龄越小，冠心病患病率越高。因此，受“被动吸烟”之害最深的还是孩子。奥地利的研究者在美国心脏学会2002年学术年会上报告，父母有一方吸烟，其子女血液中氧化应激的生物学标志升高50%，母亲吸烟更易于影响子女，研究者推测，这是因为母亲在家与孩子接触更密切的缘故。

9.卧位型心绞痛发病机理是什么

卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起甚至站立，方能缓解。对其发病机理尚无定论，但一般认为与下列因素有关：

（1）冠状动脉严重粥样硬化狭窄使冠状动脉循环储备能力明显下降是卧位型心绞痛的最主要的病理基础。

（2）平卧位时回心血量增加使心腔容积增大，心肌收缩力增强及心率、血压升高，致使心肌耗氧量增加，这是卧位型心绞痛的重要诱因。发作的主要原因是心肌耗氧量的增加，与心功能不全关系不大，治疗则以β受体阻滞剂和扩冠药物为主。

（3）隐性心衰的存在。其中包括收缩功能不全和舒张功能异常两个方面，可能与冠心病长期心肌缺血导致心肌收缩力减退或长期高血压所致的心肌顺应性下降和左心室肥厚有关。不同程度地出现左心室舒张功能异常时，对容量负荷的增加特别敏感，使心肌耗氧于平卧时明显增加；当心肌收缩功能异常时，也不能完全代偿平卧后回心血量的增加，反射性地引起心率和血压的升高而致心肌耗氧量增加。这种发作主要与心功能不全和回心血量增加有关，心功能不全的存在是决定性因素，而回心血量增加是诱发因素。治疗则以强心、利尿、扩冠等药物为主。

10.少年儿童也能得冠心病吗

研究证实，冠状动脉粥样硬化病变可自幼年开始。阜外心血管病医院等单位的科研人员选取327例15~39岁北京、南京、宁波渔区居民非正常死亡者的新鲜心脏标本，进行病理学比较性研究。结果动脉粥样硬化病变总检出率达68.3%，并证实北京高达75.8%。北京人最早在20岁即可出现，而低发区约晚5至10年，这可能与饮食结构有关。从形态学特点分析，北京标本中，70%以上的粥样硬化斑块为进展型，如不及时控制，极易引起青壮年猝死或诱发心肌梗死。对一组高危人群新鲜心脏标本的研究发现，其晚期动脉粥样硬化病变比普通同龄人高出一倍，且集中在20~30岁。这一发现提示：过度吸烟、酗酒等不良生活方式及忧虑、压抑、狂躁、恐惧、绝望等精神因素，是导致年轻人过早出现动脉粥样硬化的危险因素。