近日，在国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》之后，我们又看到了一系列的新闻。如，6月19日深圳市政府批复深圳市中医院落户光明新区，医院总规划床位2000张，届时将成为国内一家超大型的中医专科医院。北京市医管局拟牵头成立100亿元人民币规模的“北京市医疗服务产业发展基金”，作为北京市公立医院的投融资平台，用于新建或收购医院。在鼓励社会资本办医的大背景下，北京市医管局仍然认为解决不断增长的医疗服务需求重担仍落在公立医院身上，重要途径就是公立医院通过新建、改建项目来增加服务能力。
自2004年以来，卫生部门就不断地要求严格控制公立医院规模，但现实却事与愿违。据统计，截至2012年末全国大型医院（床位超过800张以上）数量为1059家，其中超过4000张病床以上的巨无霸医院也达到10家以上。国家卫计委对此也发文表示，部分公立医院片面追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题，导致医疗费用不合理增长，既挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间，也不利于医院提高服务质量和管理水平。
为什么公立医院的规模越来越大，而卫生主管部门却控制不住？其根源在于，一是公立医院隶属关系错综复杂，卫生部门对于医院只是制定行业管理办法与监督实施，而对于医院的微观经营层面，却无法管理；二是，诸多内外部环境因素仍在鼓励公立医院不断扩大规模。
公立医院隶属关系错综复杂
繁杂的医院隶属关系，以及卫生部门在控制公立医院扩张方面缺乏有效的措施，致使公立医院将卫生部门的限扩令成为一纸空文。
中国公立医院的隶属关系可以说在全世界也是最为复杂的，包括：军属医院、卫生属医院、省/市（区）/县属医院、国有企业厂矿属医院、大学院校属医院、机关事业单位属医院等。由于隶属关系的不同，每种不同性质的医院所享受到的政府支持政策也不尽相同，在竞争及其他利益的驱动下，各类医院间不仅开展“医武竞赛”（ The Medical Arms Race，MAR），还进行着规模扩张竞赛。
环境因素
公立医院不断规模扩张，源于以下五个因素：
第一，医院管理者素质：
医院管理者的素质对医院规模的扩张起着决定性作用，也是医院规模扩张的核心因素。由于公立医院长期以来产权不明晰，缺乏有效的市场激励机制，医院的规模扩张在很大程度上取决于医院管理者的素质及扩张动机，其动机越强烈，越倾向于规模扩张。
第二，制度因素：
中国公立医院背后有着复杂而稳定的制度系统支撑着公立医院行为。作为卫生系统的重要组成部分，制度系统包含了一系列的法律、规章和制度等。
（1）医院管理体制
政府财政对医院补偿不足，财政拨款占公立医院总收入比例不到10%，因此医院要想发展必须通过扩大业务收入以弥补不足。
自改革开放以来，对公立医院院长的绩效评价制度一直缺乏明确标准。传统的、模糊的院长评价指标历来只注重医院规模、业务收入和工作量标准。在这样的评价标准下，追求医院规模持续扩张，就成为医院院长们的正确行为目标。
从公立医院上级主管部门？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？——卫生行政部门来看，医院的发展规模已经成为地方领导部门的一种快速、显性的政绩。出于这一目的，政府部门在土地划拨、贷款等相关政策上给予极大优惠，鼓励公立医院新建大楼和购买高精尖医疗设备。
医院的管理体制，对公立医院的规模扩张起到了直接或间接的推波助澜作用。
（2）价格机制
中国政府对医院一直执行的是医疗服务价格管制，制度上的缺陷，导致其价格体系严重扭曲。医疗服务的定价方式有两类：第一类是常规和基本的医疗服务项目。此类项目执行成本定价，价格一直偏低。从改革开放至2005年，物价指数上升到488.2，医疗保健价格指数为226.21。有调查显示，公立医院成本高于收费价格的项目占45.98%——53.27%，成本回收率仅为28.47%—37.86%。第二类主要是检查检验和治疗类的服务项目。这类项目主要依托于医疗技术设备，定价方式由实施医院核定设备、材料和人力等成本，根据成本拟定价格，形成“相对自主定价”，医院可以有较高利润空间。医院为了弥补基本医疗服务带来的亏损，必然会通过大量使用新技术、新项目来获得补偿。规模越大的医院越容易获得卫生部门的医疗设备配置许可。
医院由于实行药品加成，药品收入成为医院收支结余的主要来源。根据卫生统计年鉴，2010年药品收入占医院总收入的46%。在这种价格体系下，医院资源配置和行为发生扭曲，规模扩张成为必然选择。
（3）医疗保障制度
从1985年开始，政府开始对医疗服务机构减少投入，同时对医疗服务价格、设备、经费等放松管控。医院为了生存发展，开始注重经济收入，规模扩张开始涌现。2003年，国家开始实施医疗卫生体制改革，构建多层次医疗保障体系，并实行区域卫生规划，明确区域内医院数量、布局、床位规模和大型医疗设备配置；自此医院规模开始进入调整期，医院纷纷进行探索规模扩张。随着全民医保体系的不断完善，医疗需求得到了快速释放，为了适应和满足不断上涨的医疗需求，医院不得不扩大规模。
（4）转诊制度
在20世纪80年代初期，中国医疗实行强制性转诊制度，病人就医首先到基层医院，基层医院无法诊治时，才向高等级医院转诊。1983年开始，强制性转诊制度取消，病人可以选择不同级别医院就诊，仅用首诊报销比例进行调节。病人的盲目就医倾向导致大型医院人满为患，以至于医院不得不进行被动规模扩张。
第三，科技因素：
由于科技的进步，医院疾病诊疗模式也不断发生改变，医院的学科被不断细化，很多传统专科又被分解为几个或若干亚专科。在同一家医院，医院的专科化水平越高，医院越容易获得规模经济。其作用机制主要是：①医院所拥有的专科化的医疗设备越丰富，医院的固定资产所占比例也就越高，规模经济程度越大。②医院的专科化水平越高，表明医院所能诊治的疾病种类越多，越容易拓展新市场，从而扩大医院市场规模。随着医院的专科化程度不断提高，医院总的长期平均成本曲线也就呈下降趋势。
第四，市场因素：
在医疗市场中，患者就医时普遍存在趋高现象，更倾向于选择规模较大医院和价格高的医疗服务。大型医院对患者有着明显的“虹吸效应”，又进一步推升了医院规模的不断扩张。由于医患双方存在严重的信息不对称，医院很容易诱导患者不合理的就医需求。此外，医疗市场不是完全自由竞争市场，医院进入市场的门槛较高，形成供方垄断优势。
第五，需求因素：
截至2011年，全国60岁及以上人口1.85亿、占全国总人口13.7%，人口老龄化趋势带来就医需求不断增加。
人们生活水平的好转及环境的恶化，带来了疾病谱的改变。许多过去发病率较低的疾病，现在则上升为高发病率，相应的医疗需求也随之增加。
传统的“生物医学模式”逐渐向“生物—心理—社会医学模式”转变，带来了医疗需求多元化的改变，医院职能也发生相应改变与调整，从而催生出一些新的科室，如康复科、心理科、感染疾病科等。这些需求因素的增加又带动了医院新的规模扩张。
综上所述，公立医院的规模扩张在现行的各种因素约束下，似乎又是医院管理者们的一个“合理”选择和占优策略。但是，正所谓“阴始于阳”，大部分公立医院今天的盲目与无序扩张，在未来随着医保支付制度的改革、行业竞争的加剧、医院改革的纵深推进及医疗服务体系的归位，造就了部分医院今日的繁华——扩大规模——也许将成为明日的发展羁绊。
