第17章 疾病、健康的伦理思考(1)

1．中西方疾病、健康传统观念

疾病与健康是医学最基本的范畴。在医学的长期发展过程中，人类逐渐认识了疾病，也逐渐理解了健康的内涵所在。

（1）中国传统文化中的疾病、健康观

“疾病”两个字在我国现有的辞典里是这样解释的“：轻者为疾，重者为病。”但是在我国古籍中并未有对此两字的确切定义，只有对疾病的描述和记载。

“疾”字在甲骨文中就有，为（《乙》6849），也写作或。据胡厚宣在《殷人疾病考》一文中解释为是有人卧病于床而旁有“血浆”之形。而马伯英在《中国医学文化史》中则认为是人卧病于床而“大汗淋漓”之形。这两种解释都是强调因滴血或躺在床上的情形，多指内科病。“疾”字的另一种写法是（《乙》29）或（《乙》35）、（《乙》383）。林乾良认为从造字意义上看，好似箭矢着于胸腹，属于外伤性疾病。

“病”字的出现比“疾”字要晚，在甲骨文、古文、两周金文中均无“病”字，到秦汉以后“病”字的应用才开始见多。以后就有了疾病连用，并有“病”为“疾”加重之意。甲骨文中反映疾病的字还有（《乙》8873）或（《甲》2040）。我们现在所用的“疫”，表示“民皆疾也”。《说文》还有用（《存》733）表示孕妇之病，表示齿中有虫，表示腹中有虫，等等。这些反映了公元前17-前11世纪殷商时期人们对疾病的认识水平。

在甲骨文卜辞中还对疾病进行了分类，其中大部分是按照人体不同部位来区分的。如疾首、疾耳、疾口、疾齿、疾舌、疾自（鼻病）、疾目、疾项、疾手、疾肘、疾肱、疾身、疾臂、疾尿、疾足、疾膝、疾胫、疾上以及疾子、疾育等，也有根据疾病的主要症候特征给以专有的病名，如疟、疥、龋等，也有根据生理功能失常而命名的，如疾言，即发音困难或声音嘶哑。此外，还有一些疾病症状的描述，如耳鸣、下痢、失眠等。甲骨文中还有“疾年”、“雨疾”、“降疾”的记载，疾年指多疾之年，雨疾、降疾则表示像降雨一样，这是对流行病的记录。

由此可见，殷商时期人们对疾病认识的范围已很广，包括五官科病、内科病、外科病、妇科病与小儿科病等。但是对疾病原因的认识，殷商的疾病观就比较简单。他们信天帝，敬鬼神，认为所有疾病起源于天神所降或祖先作祟，或蛊毒为害。所以人生病以后，祭祀鬼神、祖先，乞求禳解为主要的治疗方法。如“贞疾齿，于父乙”，意谓殷王武丁齿病，乃其亡父小乙作祟，故致祭以求愈。

西周时，人们对疾病的认识较殷商时期有了明显的进步，在《周易》、《尚书》、《诗经》、《周礼》和《山海经》等文献中也散落着古人对疾病的记载。这一时期，人们已经认识到热病、昏迷、浮肿、逆产和不孕等疾病，并有了固定的病名。随着农业、天文、历法等知识的积累，西周时期的人们初步认识到了季节气候变化与人体健康有很大的关系。如《周礼·天官·疾医》中记载“：皆有疠疾，春时有首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾”。这是指的四季多发病。同时人们还认识到四时气候异常变化能引起疾病的流行，如《礼记·月令》就有“孟夏行秋令，则民多大疫”“、季春行夏令，则民多疾疫”的记载。此外，还载有虫蛊和沙蜮病。如《周礼·秋官》有“庶氏掌除母蛊”，《诗》有“为鬼为蜮，则水可得”等记载。可见，四时的气候变化作为病因的概念在西周时就已经形成。同时西周时期的人们还开始认识到了喜、怒、哀、乐、爱、恶、欲等七情，是精神上的超限度刺激，也是构成内因病变的主要环节，并认为神志是人体最高的主宰，七情的刺激，足以损伤五脏的机能，而发生非传染性的病变，故属诸“内因”病。

随着科学文化的进步，天命鬼神观念的动摇，人们对鬼神致病说产生了怀疑，开始试图从现实世界的自然物质中寻找疾病的原因。

《黄帝内经》将中国古代哲学阴阳五行思想引入医学，解释人体的生命运动。《内经》认为阴阳存在于天地万物，是人体生命的一切方面和发展变化的全部过程。就人体而言，到处可见阴阳的对立。背为阳，腹为阴，体表为阳，内脏为阴，而内脏又有阴阳之别，如六腑属阳，五脏属阴，五脏中心肺属阳，肝脾肾属阴。人的生命的活动过程，也是人体阴阳对立双方在矛盾运动中不断取得平衡的过程。疾病是由于某些原因所造成的阴阳失调而导致了阴阳的偏衰，“阴阳乖戾，疾病乃起”，当正常的平衡状态遭到破坏时，人体就会生病，进而发展到阴阳分离不能相互为用，则“阴阳离决，精神乃绝。”《内经》还通过长期的观察研究，认识到致人生病不外乎外感六淫（风寒暑湿燥火）、内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）和饮食劳逸。《灵枢·口问》说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐。”《素问·调经论》说“：夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食起居，阴阳喜怒。”前者指的是在自然气候异常变化的情况下，风、寒、暑、湿、燥、火都可以侵犯人体成为致病的因素，后者指的是饮食、劳逸、情志对人体的影响。《内经》还用五行学说来解释包括人体在内的自然界各种事物的不同属性及相生相克的关系。木火土金水五行分别代表肝心脾肺肾五脏，五行正常时相生相克。木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；反过来，木克土，土克水，水克火，火克金，金克木，相互制约。五行的相生相克使人体保持平衡、协调，当五行中的某一行太过或不及，就会出现相乘相侮，致使制约超过正常限度，脏腑之间失去正常协调，即产生疾病。“亢则害，承乃制，制则生化。外列盛衰，害则败乱，生化大病。”《黄帝内经》对人体生命运动和疾病的理解直到今天还是中国医学的核心思想之一。

“健康”一词通俗地理解是人体生理机能正常，没有缺陷和疾病。但是，在中国古代并不联缀使用。“健”《说文》同伉，有强健之义。《易·乾》有“：天行健，君子以自强不息。”“健”字指身体健康，最早见于《三国志·魏·华佗传》“：好自将爱，一年便健”。“康”有安乐、安宁之意。《诗·唐风·蟋蟀》曰：“无己大康，职思其居。”

《书·洪范》中说“：五福：一曰寿、二曰富、三曰康宁、四曰攸好德、五曰考终命。”古代有“康健”之说，指机体安康强健，邵雍在《伊川击壤集十·梅花诗》曰“：况复筋骨粗康健，那堪时节正芳菲。”

在中医学未见有“健康”一词的使用，但是它从疾病的反义来定义健康。《内经》认为，“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”“平人者不病，不病者，脉口、人迎应中时也，上下相应而俱往来也，六经之脉不结动也。本末之寒温相守司也，形肉血气必相称也，是谓平人。”平人即健康人的代名词。中医学还用阴阳、正邪的对立统一来解释健康，强调人体内部、机体与心理、人与自然的和谐统一，“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”。中医学主张积极的健康观，健康不是一种静态的机体状态，而是作为一种动态的养生追求，主张在变化中追求健康和保持健康，“故智者之养生也，必须顺四时而适寒暑，和喜怨而安居处，节阴阳而调柔刚，如是则邪僻不至，长生久视。”

（2）西方疾病、健康观

由于古代生产力发展水平很低，科学技术也十分低下，人类对疾病的认识只能做出超自然的理解，认为疾病是鬼神作怪，天谴神罚，健康与生命乃神灵赐予。这种缺乏严密的科学基础的观点，很快为唯心的封建迷信所利用，以致“中邪”、“着魔”、“灵魂被动”等都成了骗取病人钱财的护身符。

在公元前5世纪前后，希腊的一些哲学家和医生对鬼神致病的观念产生了怀疑，阿尔克迈翁（Alcmaeon）最早摆脱鬼神致病论的羁绊，提出疾病的产生与人的体质有关的思想。阿尔克迈翁认为，健康就是一种和谐的状态，是一些成对的相反因素之间的平衡。而疾病只不过是和谐遭到破坏的表现，是一元素多于另一元素，或者一对元素多于另一对元素所致。例如，不正常的营养、外部的气候、环境或病人家乡的地理特点等，都能扰乱因素相互间的关系而引起疾病。

恩培多克勒（EmPedocles）不仅是一位自然哲学家，也是负有盛名的医生，西西里医学派的创始人。他认为人体和一切生物一样，也是由火、水、土、气这四种元素所组成。人体的健康就是这四种元素的和谐，而疾病就是这四种元素的混乱或不和谐。恩培多克勒的医学理论被当时大多数医家和哲学家所接受，影响极大，并成为其后持续两千年的希波克拉底的液体病理学的基础。

希波克拉底是古希腊第一个完全将医学与超自然现象相分离并建构起完整的医疗体系的医生。他摈弃各种神学思想，认为有机体的生命决定于四种体液：血液、粘液、黄胆液和黑胆液。这四种液体决定了人的健康与疾病。当四体液的比例、能量和体积配合得当，并且是完善地混合在一起时，人就有完全的健康。当某一体液过多或缺乏时，或某一体液单独处于身体一处，与其他体液不相配合时，人便会感到痛苦；当某一体液离开其他体液而孤立时，不仅仅是它原来的地方要闹病，就是它所停留的地方也要闹病，因为过多或过少都会造成痛苦和疾病。因此，他认为，当一种体液流出体外超过应当流出量时，这个空虚处便酿成疾病，并且人一定感到双重的痛苦，一是在该体液所离开的地方，另一是在该体液所流到的地方。因此四体液的平衡，即是身体的健康，若调配不均就会产生疾病。如粘液及黄胆汁过多或过少常为病源，像感冒、胸膜炎、咳嗽、肺炎等病都属粘液过盛。又如黑胆汁积聚全身各处，成为癌瘤，若聚在脑则得忧郁症。因此遇到任何疾病，都可用四液体的多少、调配不宜加以解释。

希波克拉底还从朴素的唯物主义和辩证法观点出发，注重观察，注重对人体的健康与疾病作具体分析。他指出疾病存在于人世间，与神无关。并立足从整体来认识疾病。他认为：“疾病开始于全身，身体的个别部位有病立刻相继引起其他部位的疾病；腹部引起头部的疾病，头部引起肌肉和腹部的疾病，其余的部位也如此。最小部分本身中具有一切部分，而这些部分是互相关联的，能把一切变化传布给所有部分。”

古希腊罗马时期最后一个著名的从事医学著述的人是盖仑（C．Galen）。盖仑用机体的自然功能和机体各部分的结构来解释疾病，认为机体的所有部分的总和组成一个功能性的整体，健康是机体的一种中间状态。医生诊治的目的是处理那些使病人感到不适的疾病，而对诸如身体有残缺但能正当活动者，可以是“足够健康的”，医生不必干预。

古希腊医学、甚至推广到中世纪和文艺复兴时期的医学都认为疾病是由机体内部紊乱引起的。它是机体内部的改变，异常或虚弱，是机体的不适感，而不是现代意义上由病原微生物引起的产生一系列机体反应的“疾病”。

文艺复兴以后，医学也与其他科学一样摆脱了古代权威的束缚，开始了独立的发展。医生也开始寻求疾病的本质，在机械唯物主义哲学的帮助下，运用解剖分析的方法对人体和疾病进行研究，从不同的角度来探讨医学问题，逐步形成了三个主要的学术派别。

物理医学派：以机械结构和运动观点观察与研究生命现象，解释疾病的产生，认为一切疼痛、恐怖也都是机械的反应。

化学医学派：试图用化学过程来解释人体生理和病理现象。如哈尔蒙特（Helmont）认为，疾病是寄生于人体的实体，发热不是体液的净化，而是对异物侵入的抵抗。西尔维斯（Sylvius）认为身体的三要素就是水银、盐和硫磺，疾病的发生是由于酸性和碱性的平衡失调所致。

活力论医学派：认为生命现象是由生命特有的生命力来维持的。这种生命力亦即活力叫做Anima。疾病产生的原因就在于生命力（Anima）的减少，而其消失就是死亡。

随着科学技术的发展，医学分科越来越细，研究也越来越广泛深入，病理解剖学的发展，使人们可以撇开整体人，在系统、器官、细胞乃至分子、原子水平研究疾病。

17世纪莫尔干尼（Morgagni）创立了器官病理学，将疾病的认识从症状推进到器官。他认为，疾病是局部损伤，每一种疾病都有和它相应器官的损害，并提出了“病灶”的概念。19世纪中叶，在莫尔干尼的局部病变的理论和其后细胞学的发展，德国病理学家魏尔啸（Virchow）同样运用还原论和归纳法的哲学方法，提出了以机械论为主导思想的、以结构变化为基础的发病学说——“局部定位论”，他在1958年出版的《以组织的生理学学说和病理学学说为基础的细胞病理学》中提出：所有的疾病都是细胞的疾病“，疾病的本质是机体的部分改变，或说得正确些是一个或一群细胞的改变。”一切病理为细胞的病理，细胞的不正常活动是多种疾病的根源。魏尔啸将疾病的原因分析为细胞形式和构造的改变，创立了细胞病理学，使医学对疾病本质的认识深入到了细胞水平。随后，分子病理学家M·拉边贞柯夫又从分子的角度阐述了疾病的根源，他认为，任何疾病均可在分子水平得到解释。现代随着医学的发展，许多疾病如Down氏综合征、镰刀形红细胞贫血等均可在DNA上找到相应的疾病基因。

但是，从一开始，近代医学对疾病从细胞、分子甚至基因角度加以理解只是把疾病放在物质、生物的范围去考察。为了探求疾病的因素，找出病原体，往往只注意到显微镜下、试管里、各种现代检测设备下的组织、细胞和分子，而忽略了活生生的患病病人，忽略了人体的社会性和生物的复杂性，忽略了致病的社会和心理因素，从而出现了头痛医头、脚痛医脚这种机械的医疗模式。

在西方医学中，没有对健康问题进行专门研究，只是体现在对疾病的阐述中。如希波克拉底创立的“四体液”学说。当17世纪显微镜应用于医学之后，西方医学则认为，健康乃致病因子、宿主、环境三因素的一种动态平衡状态。只有个人行为因素、宿主因素和环境因素三者的协调，才能使机体处于健康状态。当细胞学说确立以后，健康就被看成为生物学上的适应，机体处于内稳态。但这些对健康的认识远不及对疾病认识得深刻、具体。

2．疾病、健康观念的转变

随着医学科学的发展，人们对疾病本质及其规律的认识更加深刻，开始把人作为一个完整的、受心理和社会因素影响的整体来认识，从分子、细胞、组织、器官、系统、机体、人、家庭、社会、和生物圈等多角度和多层次来认识，从生物学、心理学、社会学等角度综合认识人类的健康与疾病问题，突破了几百年来生物医学传统的疾病研究模式，形成了生物、心理和社会的新的疾病研究模式，形成了新的健康概念和新的疾病概念。