第40章 卫生政策制订中的伦理影响和选择(1)

卫生政策是维护和促进人群健康的行动方针和方法。充分利用有限的卫生资源，使用最有效的卫生措施，最大限度地满足人群对健康的需求，是制订卫生政策的目的。

美国学者彼莱格里诺（E．Pellegrino）认为，卫生政策一般为三种基本目的所推动：一是使已有的卫生资源尽可能地合理分配；二是控制先进的医疗技术在治疗个人时对社会和经济的影响；三是利用医学知识来推进有利于这一代或下一代的集体利益或社会理想或目标。要实现卫生政策的目标，必须尽可能地使有限资源最大限度地造福于人类的健康，因此，必须符合公众的健康利益，公平、公正、合理地利用卫生资源，既满足人们眼前健康需求又有利于人类长远利益目标的实现。

1．卫生政策制订中的伦理原则

（1）公益原则

公益原则强调行为的目的是为了社会利益，为了人类及子孙后代的利益，而不是为了个人或少数人。

现代医学的发展已经把医患之间的关系扩展到医疗卫生工作与全社会的关系。因此，卫生政策的制定必须首先坚持公益性原则，着眼于为社会最广大的公众提供基本的保健服务，推动人人享有保健的实现。这是最基本的道德要求，也是衡量一种卫生政策的道德尺度。从伦理价值角度来看，既满足人们眼前健康需求又有利于人类长远利益的卫生政策，其价值最大。

坚持公益性原则，必须注意以下几个问题：第一，要设法满足农村、边远地区和经济贫困地区部分居民的基本卫生保健需求。在当前大多数国家中，城市和富裕居民卫生保健得到满足的情况下，满足农村、边远经济贫困地区居民的保健要求，是实现人人享有卫生保健这一公益性原则的迫切任务。

第二，对社会某些特殊人群，如妇女、儿童、老人及某些传染病人予以特殊照顾，也是社会公益所要求的。如某种烈性传染病发生，若没有特殊的分配形式、投入卫生资源，将引起传染病的蔓延而危害社会公众的利益。

第三，在维护当代人类健康的同时，还必须对后代的健康负责。必须控制人口数量，提高人口质量；保护环境，不造成环境污染；保护资源尤其是对人类保健有关的资源，免受耗竭；不人为地干扰人类天然性别比例平衡；维持人类种系延续及其纯洁。

（2）公正原则

卫生政策涉及到社会成员各方的关系，涉及到他们眼前与长远、局部与整体间的关系，涉及到国家和企业、服务提供者、服务享受者之间的权利与义务。因此，卫生政策必须体现公正，必须以公正原则作为决策的依据。

在制定卫生政策过程中，追求公平，遵循公正原则。公正不同于平等，它意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权。也就是说，公正应该是共享社会进步成果，而不是分摊可避免的不幸和健康权利的损失。遵循公正原则，也就意味着应努力减少健康和卫生保健中不必需的和可避免的社会差距，有效地、最大限度地使每个社会成员都能达到基本生存标准，改善全体人群健康的目的。

但是，不同国家或同一国家不同社会人群间的健康状况和卫生服务利用存在着明显的差别，而并非所有的差别均代表着不公正，只有那些可避免的和不应有的差别才被认为是不公正，因此，卫生保健的公正不是消除所有的健康差异，使每个人都具有同等的健康水平和质量，而是应减少或消除所有被认为是可避免的、不公平的影响健康的因素。

因此，卫生政策的公正，一方面表现为各种可利用的卫生资源的公正分配上，对具有相同卫生保健需要的人群提供相同的卫生服务，对所处状态不同的每一个个体，则给予不同的处理。另一方面，体现在健康的公平、公正上，即指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，每一个社会成员均应有公平的机会达到其最佳健康状态。总之，卫生政策的公正，既不是指卫生资源的平均分配，也不是指健康水平的平均享有，平均分配、平均享有在不同的情况下可以是公平的，也可以是不公平的。

遵循公正原则应体现在三个层次：①卫生资源的公平、公正分配，即应按需要分配卫生资源：相同的人相同对待，相同需要的人相同对待，不同需要的人不同对待。既要综合平衡，又要保证重点。②卫生服务提供的公平和公正，即按照需要提供卫生服务。③卫生服务支付的公平和公正，即根据支付能力来支付卫生费用。

卫生保健的公平和公正是国家卫生政策的基础，也是社会文明、进步的重要标志。

（3）效益合理性原则

效益合理性原则亦即最有效、最合理地利用卫生资源，同时减少或杜绝浪费的原则。目前，各国均感卫生资源的紧缺，但同时又普遍存在着卫生资源的浪费。形成这种矛盾现象的原因，在于卫生经费的筹集、分配、使用缺乏合理的措施与制度，在于过于宽容了某些社会成员的个人利益。要克服这种卫生资源的浪费现象，迫切需要解决四个方面的问题：一是增强卫生保健服务提供者与享受者合理有效地使用卫生资源的意识；二是改进卫生费用支付的方式，使卫生费用的支付成为合理运用卫生资源的关卡；三是采取切实措施控制高新技术的滥用；四是强化生命质量的意识。

2．影响卫生政策制订的因素

（1）生物医学高新技术的广泛应用

以14、15世纪发展起来的自然科学为背景逐渐成长起来的现代医学取得了不少业绩，达到了许多高峰，给人类带来了无限的光明。但是，也使得医疗卫生服务出现了偏差，卫生政策的制订出现了偏离，表现为：热衷于疑难病的诊治，忽视了人民生活水平提高产生的对健康的基本需求；热衷于大而全、高精尖技术，忽视了适宜技术；热衷于技术治疗，忽视了预防与心理、社会生活方式的疏导与教育，热衷于大医疗中心的建设，忽视了社区服务和初级卫生保健组织的作用，从而造成各国政府和社会对医疗卫生服务的投入越来越多，但医疗卫生服务却远不适应人们的需要，举步维艰的矛盾，使现代医学处于进退两维的困境。

（2）市场经济的迅速发展

由于我国经济生活运行机制逐步由行政调控转向经济调控，市场机制成为经济事业的杠杆，成为资源配置的枢纽。处于如此环境条件下，医疗卫生服务无疑不能避开市场经济的现实，但医疗卫生服务的特点又不能将之视为商品推入市场，医疗保健服务所面临的经济困境，医疗卫生服务人员对自身收入的追求，迫使医疗卫生从市场寻求出路。而医疗保健服务大量采用高精尖的设备和药物，也的确给予医疗保健服务带来了较好的经济效益，但同时，又刺激了不合理的医疗浪费，加速了医疗费用的上涨，激化了医疗资源分配的不均。在种种合力作用下，预防被忽视了，初级保健被削弱了，广大人民群众基本的保健需要被冷落了。于是，医疗保健服务的种种问题，如收取红包、优质优价、优先优价以及将高新技术作为谋利的手段，就呈现在我们的面前。这些问题涉及到医院，涉及到卫生行政部门，需要在制订卫生政策时运用合理的伦理原则来调节。

（3）伦理思想的指导

由于当代医学科学的巨大进步，由于人们对卫生需求的不同，由于卫生事业与其他事业平衡协调发展的需要，人们的健康需求和如何满足这种需求常处于一种复杂的状态之中。在制定卫生政策过程中，决策者往往面临着这样的选择：是使社会所有成员成为卫生政策的受益者，还是仅使社会的某一部分成员受益？是把主要资源用于初级卫生保健，还是优先发展高精尖技术？是只对当代人的健康负责，还是要扩大到对后代的健康负责？是仅考虑拯救人的生命，还是在拯救生命的同时，注重提高生命的质量？对于这些问题可能有种种不同的回答。但是，卫生政策要实现其价值目标，要使有限资源最好地造福于人的健康，就只有依据一定的伦理思想为指导，才能找到正确的答案。因此，伦理学是卫生政策和价值之间的桥梁。伦理思想的指导可以使卫生政策在任何时候都尽可能不背离公众的健康利益，使保健服务在复杂的多种利益关系中得到合理的调节和平衡。

3．我国目前的卫生政策及实施中的伦理问题

（1）现阶段卫生事业的特点和卫生政策的基本目标

根据第34届世界卫生大会通过的“2000年人人享有卫生保健”的全球策略，世界卫生组织和各会员国共同提出了全球卫生政策：①健康是一项基本人权，是全世界的一项目标；②当前在人民健康状况方面存在着的巨大差异是所有国家共同关切的问题，这些差异必须大大地加以缩小，为此，要求在各国内部和各国之间合理分配卫生资源，以便能得到初级卫生保健及其支持性服务；③人民有权利，也有义务单独或集体地参加他们的卫生保健计划和实施；④政府对人民的健康负有责任；⑤各国要使自己的全体人民都健康，必须在卫生事业中贯彻自力更生精神，发挥本国的积极性，同时，卫生策略的制订和实施需要国际合作；⑥实现“2000年人人享有卫生保健”需要卫生部门与其他社会经济部门协调一致，特别要搞好同农业、粮食、工业、教育、住房、公共工程及交通等部门的协作；⑦必须更加充分和更好地利用世界资源来促进卫生事业的发展。