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第9章 临床诊疗的医学伦理原则(2)

以上三种医患关系分类模式体现了医患关系由以医生为中心向以患者为中心转变的趋向,医患关系中患者地位不断地提高,患者权利不断地增强。随着教育水平的提高,公民权利意识的增强,对自身健康的关注,医患关系中患者的地位和主动性将更加提高,传统的家长式的医患关系正朝着以患者为中心的医患关系模式转变,患者拥有了更多的自主权利,医生也必须把尊重患者的自主权看成是绝对的义务并让患者参与有关自身医疗决定。医患关系更加强调患者的权利和地位,更加强调医患双方的互动。和谐的医患关系就是双向的医患关系,是建立在医患双方都充分享有权利,并切实履行义务的基础上的医患关系。

(3)医患双方的权利与义务

在医患关系中,医生和患者作为当事双方都有各自应享有的权利和应尽的义务,并且,都是以对方权利的享有和义务的履行作为自己存在和实现的前提,两者之间是相辅相成的,缺一不可的。只有当医生与患者的权利都得以真正享有,并都能自觉履行各自应尽义务时,和谐的医患关系才能真正地建立,医疗活动才能获得成功。

①权利

在传统医学和医患关系中较为强调医生的权利。医生行使权利是为了保证他的医疗职责的实现。第一,医生享有独立的、自主的权利。这是医生最基本的权利之一。在诊治过程中,医生有医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。在诊疗过程中,医生采用什么治疗方法、用什么药物、需作什么检查、是否手术等等都属于医生权利范围内的事,只能由医生决定。患者或其家属可以参与意见,提出要求,但不能干预和代替医生根据医学科学作出决定,更不能强迫和使用威胁手段迫使医生接受不合理的要求。因此,医生为患者诊疗及保健服务的权利是不应受外界干扰的,医生有权根据患者疾病作出判断,排除其他非医学理由的种种即使来自社会的或者政治原因的干预。

医生的这种独立、自主的权利是由医生的职业特点所决定的,是一种为患者尽义务的权利。但是,在传统的医患关系中,医生的这种独立、自主的权利被无限夸大,其权威就如同父亲在旧家庭中的权威一样不可动摇,一切由医生决定的医学父权主义思想成为医患关系的主导思想。

应该说,以救死扶伤为职责的医生,心中一定始终装着患者的利益,在医疗决策中,一定会把患者利益放在首位。然而,这并不是说医生可以不考虑患者的意见和愿望,不让患者了解自己的病情和诊治方案,而代替患者作决定;医生的决定也未必都是符合实际、正确的。以医学父权主义思想占主导地位的“家长式”的医患关系忽视了患者的尊严,侵害了患者的权利,同时也不利于有效的诊断、治疗和医学发展。因此,随着社会的进步和医学科学技术的不断发展,人们的价值观念的变化,自主意识的增强,医学父权主义思想已经不适合现代医学的发展。

第二,医生享有特殊干涉权利。特殊干涉权是在医学伦理原则指导下,医生为了患者利益、为了他人和社会利益,对患者自主权进行干预和限制,并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。医生的特殊干涉权以限制患者自主权利、实现自己意志来达到对患者尽义务的目的。

在现代医疗中,一般来说,医生的权利应该服从患者权利的基本要求,医生应该在尊重患者的自主权利前提下行使诊治权利。但是,在特定情况下,医生可以行使特殊干涉权利限制患者的自主权利,行使医生的特殊干涉权必须遵循有利、不伤害的原则。

当然,医生的特殊干涉权不是可以任意行使的,只有当患者自主原则与生命价值原则、有利原则、无伤原则、社会公益原则发生矛盾时,医生才能使用这种权利。当精神病患者、意识丧失和自杀未遂等患者拒绝治疗时,医生可以行使特殊干涉权,强迫治疗或采取措施控制其行为;人体实验性治疗时,虽然患者出于某种目的已知情同意,但对一些高度危险的实验,医生必须以特殊干涉权保护患者利益;患者要求了解真情,但了解后不利于诊治或产生不良影响时,医生有权隐瞒真相;对传染病患者、发作期间的精神病患者或因外界刺激导致反应性精神分裂症患者,在他们意识不清或丧失自制力,或有可能对他人和社会造成严重后果时,为保护他人和患者本身,医生有权采用合理的、有效的、暂时的措施来控制患者的行为。

第三,医生享有工作、学习、取得报酬以及人格受到尊重、人身安全不受侵犯的权利。

为了提高医生的业务水平,保障医疗工作正常进行,医生的工作、学习、生活等各方面有受保护的权利。医生有从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体的权利,在诊治过程中有人格尊严、人身安全不受侵犯的权利,有取得合理报酬、享受国家规定的福利待遇的权利,有参加专业培训、接受继续医学教育的权利。

第四,医生享有参与的权利。

医生有权关心医疗卫生事业的发展,有权对医疗、预防保健、环境保护、精神卫生等方面问题提出意见建议和参与实施。医生有权参与国家卫生战略目标、方针、政策的制定和民主管理。

作为医患关系的另一方,患者同样也享有权利。

从历史上看,患者权利是随着权利意识的觉醒才被提出来的。最早的患者权利运动开始于法国大革命时期,这与当时简陋的医疗服务相关。1793年法国革命国民大会第一次提出了患者的权利。它明确规定,一张病床上只能睡一个患者,两张病床之间的距离至少应有90厘米。从此,许多西方国家开始重视患者权利的研究和实践。18世纪末与19世纪初,美国医生实行患者手术治疗应事先取得知情同意。20世纪初,很多国家接受了不取得患者或当事人在自由意志下的知情同意,不允许进行任何人体医学试验的原则。世界卫生组织和各国都制定了有关患者权利的伦理学文献。1946年,通过了《纽伦堡法典》,强调和确认患者的权利。1981年,世界医学会通过了《病人权利宣言》。1986年,世界医学会又通过《医师专业的独立与自主宣言》,要求尊重和支持病人的权利??这一切对维护患者权利起了重要的作用。我国也很重视患者的权利,我国《宪法》、《民法通则》《、执业医师法》等均明确提出维护公民健康权,关心、爱护、尊重患者,保护患者隐私等权利。到了20世纪90年代,有关患者权利的研究已成为国际化趋势。

虽然各国对患者权利的规定不尽一致,但患者权利的基本内容大致相同。患者至少应享有的权利有:

第一,基本医疗权。

人类生存的权利是平等的,因而医疗保健享有权也是平等的。任何患者有权享有必要的、合理的、最基本的诊治护理以保障健康。医生对待患者应该一视同仁。

第二,疾病认知权。除意识不清或昏迷状态外,患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利,医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下,应该用患者能够听懂的语言,告诉患者有关诊断、治疗和预后的全部信息。如果这些信息由于医疗原因不能告诉患者本人,则应告诉患者的监护人或代理人。

第三,知情同意权。在临床医疗过程中,知情同意不只是为了争取患者合作、提高医疗效果,而且还体现在尊重患者的自主原则和患者的权利的基础上。患者有权了解医生的诊治手段的作用和成功率,以及可能发生的并发症及危险,这些诊治手段都应在患者同意后方可实施。患者也有权拒绝一些诊治手段和人体实验或试验性治疗,不管是否有益于患者。当患者因知识不足或其他原因拒绝治疗措施,而这种拒绝将会造成不良后果时,医生要耐心劝说,陈述利益,讲明可能产生的严重情况,不能采取强迫手段。

第四,保护隐私权。医生的职业特点决定了医生可以了解患者的一些隐私和有关健康情况,这种知晓是医生的一种权利。但是,任何人都有权利维护自己的隐私不受侵害,因此,患者出于对自己生理的、心理的及其他的原因,有权要求医生不公开自己的病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生理的、心理的及其他隐私秘密。医生利用自己的职业优势随意泄露患者隐私,是不道德或违法侵权的行为。

第五,免除一定社会责任权。患者生病、住院而获得医疗机构的证明后,有权根据病情的性质、程度和预后情况,暂时或长期、主动或被动地免除服兵役、高空或坑道作业,以及其他社会责任,同时有权得到各种福利保障。

第六,要求赔偿权。因医生过失行为导致的医疗差错、事故,患者及其家属有权提出经济补偿要求,追究有关人员及部门的责任。

患者权利的实现首先依赖于医生对患者权利的认识和尊重;其次是患者自身的权利意识和文化背景;再次又受当时当地的物质保障条件和社会制度、政策等因素的限制。因此,与医生权利相比,患者权利更容易受到侵犯。

②义务

义务作为一种道德关系和道德要求普遍存在。它是人们内心的自我规约,是出自灵魂深处的“应当”。在医疗实践中,医生与患者作为医患关系中两个不同角色,同样也承担着各自应尽的义务。

医生的义务一直是医学伦理学研究的中心范畴。它指的是医生对患者、社会所负有的道德职责。这种义务是应该的,同时也是必须的,是不以有无报偿为条件的。医生的义务来源于社会对医学的需要,决定于人类的健康需要。一般来说,人类对健康的需求包括保持和增进健康的需求;对重大疾病及早诊断、治疗的需求;防止医药措施转化为致病因素的需求;降低昂贵的医疗费用的需求;提高人口质量进行优生的需求等等。因此,医生的义务是社会分配的结果,是社会角色所致。

医生对患者的义务在一定程度上与患者的权利是一致的。患者的基本权利就是对医生的义务要求。

医生对患者的义务具体来说,包括以下几个方面:第一,承担诊治的义务。

医生必须以其所掌握的全部医学知识和治疗手段,尽最大努力为患者治病,这是医疗职业特点所决定的。只要选择这一职业,医生就不能以任何政治的、社会的等非医疗理由来推托为患者治病的义务。世界医学会1949年《日内瓦协议法》明确规定“:在我的职责和我的患者之间不允许把对宗教、国籍、种族、政党和社会党派的考虑掺杂进去。”医生不能因为政治观点不同或个人恩怨拒绝或中断为患者治疗。

第二,解除痛苦的义务。患者的痛苦不仅仅是躯体上的,而且还包括精神上的痛苦和负担。医生的基本职责就是对患者的全面了解。不仅要用药物、手术等医疗手段努力控制患者躯体上的痛苦,而且还要以同情之心,理解、体贴、关心患者,做好心理疏导工作,解除患者心理上的痛苦。斯蒂瓦特·布克曾提出医生应该“五知”:一知患者主诉;二知患者不适;三知患者苦恼;四知患者日常生活的不便;五知患者的社会问题。只有了解患者致病的诸方面因素,才能对症下药,解除患者的痛苦和负担。

第三,解释说明的义务。

医生有义务向患者说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况,这不仅是为了争取患者的合作,使其接受医生的治疗,更为重要的是尊重患者的自主权利。在解释说明时,既要让患者了解有关情况,又要避免对患者造成精神上的伤害。在诊断措施存在或可能带来不利影响时,医生更应该给予解释说明。不应该为使患者接受治疗方案,以及推卸诊治手段带来伤害的责任,随心所欲地任意缩小或夸大有关情况。

第四,保密的义务。保密是指医生在防病治病中应当保守医疗秘密。早在希波克拉底誓言中就有“:凡我所见所闻,无论有无业务关系,我认为应守秘密者,我愿保守秘密。”1949年《日内瓦协议》中也规定:“凡是信托于我的秘密我均予以尊重。”保守医疗秘密是医生必须具备的道德观念。

保密也是保护性医疗的一种措施。保密的目的是不给患者以任何精神刺激,使患者在接受治疗过程中保持良好的精神状态。因此,医生不仅有为患者保守秘密的义务,对患者的隐私应守口如瓶,而且还有对患者保密的义务,如有些患者的病情让本人知道会造成恶性刺激,加重病情恶化,应该予以保密。

第五,对社会的义务。

医生在对患者尽义务的同时,还必须对社会尽义务。具体体现为面向全社会宣传、普及医学科学知识的义务,发展医学科学的义务,承担社会现场急救的义务、提高人口质量和生命质量的义务,积极参与、规范地遵守和执行卫生法规、政策的义务。

一般来说,对患者和对社会尽义务是统一的。为患者治病也是医生履行社会责任的一个方面。但是,由于利益的基点不同和指向不同,也会发生矛盾和冲突。当产生矛盾时,必须首先考虑社会利益。医生要以社会利益为重,尽量说服患者使个人利益服从社会利益,使两者的利益统一起来。

在医疗活动中,患者同样也有着其应尽的义务。明确患者的义务,也是为了尊重患者的自主权。患者履行自己的义务不仅是对自身健康负责,也是对医生尊重,对他人和社会负责。

第一,保持和恢复健康的义务。现代医学研究表明,许多严重危害人类健康的疾病,往往与人们的生活方式和生活习惯有密切联系。因此,不但在患病后应积极接受治疗,更重要的是患者有义务建立合理的生活方式,养成良好的生活习惯,保持健康,减少疾病的发生。

第二,积极接受、配合治疗的义务。为了保障医疗卫生工作的顺利开展,提高医疗质量和工作效率,患者必须遵守医疗卫生机构的各种规章制度,尊重医务人员的辛勤劳动,积极配合医务人员诊治,不消极对待自身疾患甚至无理拒绝治疗。这是对自己、对他人和社会负责的表现。

第三,支持医学科学发展的义务。

人类既是医学科学研究的主体,又是客体。医学科学的发展,不仅需要医务人员的刻苦钻研,还需要患者的大力支持和配合。医务人员对一些罕见病、疑难病的研究,需要患者提供体验和合作配合;新疗法的验证、新药物的使用、新技术的推广,需要患者的协同和支持;一些疑难病症在患者生前未能明确诊断,需要进行尸体解剖;医学教育中医学生的临床实习,需要患者的信任和理解。发展医学科学是一项造福于子孙后代的事业,患者有义务予以支持。

③医患之间权利与义务的统一

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