第二十九章 蛛网膜下腔出血
（诊断要点）
1.突然出现的剧烈头痛：中青年患者头痛出现率在90%以上，老年人及儿童则占50%左右。
2.呕吐：多数呈喷射性，多为胃内容物或咖啡样物。
3.意识障碍：发生率在50%以上。
4.脑膜刺激征：为本病最典型的临床表现，在部分患者可为唯一的临床征象。
5.精神症状：欣快、谵妄、幻觉、定向力下降或记忆、注意力减退等，尤其在老年人中容易出现。
6.其他表现：眼底异常、局灶体征、心脏受损、消化道出血、急性肺水肿等并发症。
7.急诊脑CT或腰穿检查可明确诊断，脑血管影像学检查可协助病因诊断与鉴别诊断，经颅超声多普勒（TCD）可及时发现脑血管痉挛情况。
（治疗）
1.一般处理和对症治疗监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持呼吸、循环系统功能稳定。绝对卧床4周，避免激动、劳累、过早活动、咳嗽、打喷嚏、便秘等。可服用镇静止痛药（地西泮5mg，3/d，罗通定60mg，3/d）。纠正水、电解质平衡紊乱。
2.降低颅内压临床上根据病情，选用20%甘露醇，甘油果糖，呋塞米、白蛋白等脱水剂。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。
3.严格控制血压去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞药、β受体阻滞药或ACEI类等。
4.止血和防治再出血
(1)酚磺乙胺，0.25~0.5g，肌内注射，1~3/d。
(2)巴曲酶：1KU肌内或皮下注射，视病情，一般3d为1个疗程。
(3)6氨基已酸：首剂4~6g，溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中15~30min内滴完，维持量为每小时1g，每日1~2次。
(4)氨甲苯酸：0.1~0.2g溶于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液中，每日2次，缓慢静脉注射或点滴。
(5)氨甲环酸：每次250~500mg，溶于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液500ml中静滴，也可肌内注射，每日1~2次。但不良反应较氨甲苯酸大。
5.防治动脉痉挛早期使用尼莫地平，常用剂量10~20mg/d，静脉滴注1mg/h，在蛛网膜下腔出血发生后立即开始，1/d，共10~14d。或尼莫地平片20mg，3/d，口服21d。
6.防治感染严重病人应给予抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。
7.病变血管处理动脉瘤性蛛网膜下腔出血，Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞，以避免再发。
